Důvody zamítnutí žádosti o zdravotní pojištění a co byste měli dělat

Odmítnutí nároku na zdravotní pojištění je frustrující, ale můžete podniknout kroky, jak se jim vyhnout nebo se proti nim odvolat.

Mušketýr / DigitalVision / Getty Images

Odmítnutí zdravotního pojištění nastane, když vaše zdravotní pojišťovna odmítne něco zaplatit. Pokud k tomu dojde poté, co jste podstoupili lékařskou službu a byl odeslán požadavek, nazývá se to odmítnutí žádosti. Pojistitelé také někdy předem oznámí, že nebudou platit za konkrétní službu během procesu předběžné autorizace; toto je známé jako předběžná autorizace - nebo předchozí autorizace - zamítnutí. V obou případech se můžete odvolat a můžete přimět svého pojistitele, aby změnil své rozhodnutí a souhlasil s placením alespoň části služby, kterou potřebujete.

Mušketýr / DigitalVision / Getty Images

Proč zdravotní pojišťovny vydávají zamítnutí

Existují doslova stovky důvodů, proč by zdravotní plán mohl odmítnout platbu za zdravotní péči. Některé důvody jsou jednoduché a relativně snadno opravitelné, zatímco jiné je obtížnější řešit.

Mezi běžné důvody zamítnutí zdravotního pojištění patří:

Chyby papírování nebo záměny
Například ordinace vašeho lékaře podala žádost o společnost John Q. Public, ale váš pojišťovna vás uvedla jako John O. Public. Nebo možná lékařská kancelář podala žádost se špatným fakturačním kódem.

Otázky o lékařské nutnosti
Pojistitel se domnívá, že požadovaná služba není lékařsky nezbytná. Existují dva možné důvody:

1. Opravdu nepotřebujete požadovanou službu.
2. Potřebujete službu, ale nepřesvědčili jste o tom svou zdravotní pojišťovnu. Možná vy a váš lékař potřebujete poskytnout více informací o tom, proč požadovanou službu potřebujete.

Kontrola nákladů
Pojistitel chce, abyste nejprve vyzkoušeli jinou, obvykle levnější variantu. V tomto případě bude mnohokrát požadovaná služba schválena, pokud nejprve vyzkoušíte levnější variantu a nebude fungovat (běžným příkladem je kroková léčba léků na předpis).

Služba prostě není pokryta vaším plánem
Požadovaná služba není krytou výhodou. To je běžné u věcí, jako je kosmetická chirurgie nebo léčba neschválená FDA. Je také běžné, že služby, které nespadají pod definici základních zdravotních výhod zákona o cenově dostupné péči - pokud je váš plán získán na trhu pro jednotlivce nebo malé skupiny -, který může zahrnovat věci jako akupunktura nebo chiropraktické služby. (Všimněte si, že pokud máte plán sponzorovaný zaměstnavatelem, který je pojištěn nebo je získáván na trhu velké skupiny, nemusí být pokryty základní přínosy ACA pro zdraví; zkontrolujte podrobnosti plánu, abyste se ujistili, že rozumíte tomu, co je a není vaše politika).

Významné mezery v krytých dávkách jsou také běžné, pokud jste si koupili plán, který není regulován pravidly zákona o dostupné péči (jako je krátkodobý zdravotní plán nebo plán pevné záruky), a proto nemusí pokrývat služby, které jinak by se dalo očekávat, že bude zahrnovat zdravotní plán - věci jako léky na předpis, péče o duševní zdraví, péče v mateřství atd.

Problémy se sítí poskytovatele
V závislosti na tom, jak je strukturován systém spravované péče vašeho zdravotního plánu, můžete mít pokrytí pouze za služby poskytované lékaři a zařízeními, která jsou součástí sítě poskytovatelů vašeho plánu. Pokud půjdete mimo síť poskytovatelů, můžete očekávat, že váš pojistitel popřít nárok.

Pokud hledáte předchozí povolení pro službu, kterou má poskytovat poskytovatel mimo síť, může pojišťovna autorizaci odmítnout, ale je ochotná ji zvážit, pokud zvolíte jiného poskytovatele zdravotní péče. Alternativně se můžete pokusit přesvědčit pojišťovnu, že vybraný poskytovatel je jediným poskytovatelem schopným poskytovat tuto službu. V takovém případě mohou udělat výjimku a poskytnout pokrytí. Mějte na paměti, že poskytovatel vám může vyúčtovat rozdíl mezi tím, co váš pojistitel platí, a tím, co poskytovatel účtuje, protože tento poskytovatel s vaší pojistitelem nepodepsal smlouvu o síti. Ale v závislosti na okolnostech může váš stát mít omezení napřekvapenízůstatková fakturace, která vám brání čelit dalším poplatkům, pokud léčba mimo síť byla nouzová péče nebo péče, která byla přijata od poskytovatele zdravotní péče mimo síť v zařízení v síti.

Chybějící podrobnosti
K žádosti nebo žádosti o předběžnou autorizaci pravděpodobně nebyly poskytnuty dostatečné informace. Například jste požádali o magnetickou rezonanci nohy, ale lékařská kancelář vám neposlala žádné informace o tom, co se vám s nohou stalo.

Nedodržovali jste pravidla svého zdravotního plánu
Řekněme, že váš zdravotní plán vyžaduje, abyste získali předběžnou autorizaci pro konkrétní nouzový test. Test jste provedli, aniž byste dostali předběžnou autorizaci od pojistitele. Váš pojistitel má právo odmítnout platbu za tento test - i když jste to opravdu potřebovali - protože jste nedodrželi pravidla zdravotního plánu.

V jakékoli nouzové situaci je nejlepší kontaktovat pojišťovnu před naplánováním lékařského zákroku, abyste se ujistili, že dodržujete veškerá pravidla týkající se sítí poskytovatelů, předchozího povolení, postupné terapie atd.

Co dělat s odmítnutím

Ať už váš zdravotní plán popírá nárok na službu, kterou jste již obdrželi, nebo popírá požadavek na předběžnou autorizaci, získání odmítnutí je frustrující. Odmítnutí však neznamená, že nejstepovolenomít tu konkrétní zdravotní službu. Místo toho to buď znamená, že váš pojistitel za službu nebude platit, nebo že se musíte proti rozhodnutí odvolat a případně ho nechat kryt, pokud bude vaše odvolání úspěšné.

Pokud jste ochotni zaplatit si léčbu sami, z vlastní kapsy, pravděpodobně budete moci mít zdravotní péči bez dalšího prodlení.

Pokud si nemůžete dovolit zaplatit z kapsy, nebo pokud byste raději ne, možná budete chtít prozkoumat příčinu zamítnutí a zjistit, zda je možné jej převrátit. Tento proces se nazývá odvolání odmítnutí a lze jej provést v reakci na odmítnutí předchozího povolení nebo odmítnutí žádosti o službu.

Všechny zdravotní plány, které nemají dědičnost, mají zavedený proces odvolání, který byl kodifikován zákonem o cenově dostupné péči (plány s dědičkami budou mít obvykle svůj vlastní odvolací proces, ale nemusí splňovat specifické požadavky ACA pro interní a externí odvolací proces). Proces odvolání bude uveden v informacích, které obdržíte, když dostanete oznámení, že váš požadavek nebo žádost o předběžnou autorizaci byly zamítnuty.

Pečlivě sledujte proces odvolání vašeho zdravotního plánu. Uchovávejte si dobré záznamy o každém kroku, který jste podnikli, kdy jste jej podnikli, a o tom, s kým jste mluvili, pokud děláte věci po telefonu. Ve většině případů bude do procesu odvolání úzce zapojena i vaše lékařská kancelář a vyřídí značnou část potřebné dokumentace, kterou je třeba zaslat pojistiteli.

Pokud nejste schopni problém vyřešit interní prací v rámci svého zdravotního plánu, můžete požádat o externí kontrolu zamítnutí. To znamená, že vládní agentura nebo jiná neutrální třetí strana zkontroluje vaše zamítnutí žádosti (neexistuje-li zaručený přístup k externí kontrole, pokud je váš zdravotní plán zachován, ale plán to může přesto nabídnout dobrovolně).