Lékařské upisování označuje proces, při kterém životní nebo zdravotní pojišťovna používá anamnézu žadatele k rozhodnutí, zda jim může nabídnout pojistku a zda pojistka bude zahrnovat již existující vyloučení stavu nebo prémii, která je vyšší než standardní sazba.
Sarinya Pinngam / EyeEm / Getty ImagesPokud je pojišťovnám povoleno zohlednit již existující podmínky, je upisování lékařské péče procesem, který používají k vyhledání již existujících stavů a zohlednění jejich způsobilosti, ceny a krytí.
V průběhu let byla zavedena různá státní a federální nařízení, která omezují upisování lékařů pro hlavní zdravotní zdravotní pojištění, ačkoli životní pojištění a pojištění pro případ invalidity, které si lidé kupují sami (na rozdíl od získání od svého zaměstnavatele), jsou obvykle obvykle lékařsky upisovány, pokud je to pro velmi malé pokrytí.
Když se podíváme na zdravotní pojištění, je důležité si uvědomit, že existují různá pravidla pro různé typy krytí, včetně individuálních plánů trhu (druh, který si lidé kupují sami), plánů malých skupin sponzorovaných zaměstnavatelem, plánů velkých skupin sponzorovaných zaměstnavatelem, a vládou řízené plány jako Medicaid a Medicare.
A lékařské upisování se může vztahovat na celou skupinu - když zaměstnavatelé žádají o krytí svých zaměstnanců - nebo na jednotlivce.
Hlavní lékařské pokrytí
Lékařské upisování pro nové účastníky se již na základě zákona o cenově dostupné péči (ACA) již nepoužívá k většímu lékařskému pokrytí na trhu jednotlivců nebo malých skupin.
Individuální pokrytí trhu
Jednotlivci si mohou plány zakoupit pouze během otevřené registrace nebo během zvláštního období registrace, ale pojistitel nemůže brát v úvahu anamnézu žadatele (všimněte si, že užívání tabáku může být považováno za výjimku: pojišťovny ve většině států mohou stále účtovat lidem více za pokrytí, pokud užívají tabák).
Jedná se o významnou změnu, kterou přinesla ACA. Před rokem 2014 mohli pojišťovny ve většině států zvážit anamnézu žadatele a určit, zda mají nárok na krytí. Pokud ano, mohl by pojistitel zahrnout již existující výluky stavu nebo zvýšené sazby na základě anamnézy.
Pokrytí malých skupin
Malé skupiny (do 50 zaměstnanců ve většině států a do 100 zaměstnanců v Kalifornii, Coloradu, New Yorku a Vermontu) si mohou zakoupit krytí kdykoli během roku, ačkoli zaměstnanci se mohou připojit k plánu svého zaměstnavatele pouze během otevřené registrace nebo speciální období registrace. Pojistitel nemůže při stanovení pojistného nebo při určování způsobilosti k pokrytí zohlednit celkovou anamnézu skupiny a při registraci nelze zohlednit ani anamnézu jednotlivého zaměstnance.
Před reformami ACA bylo pojišťovnám ve 38 státech a DC umožněno založit pojistné pro malou skupinu na celkovém zdravotním stavu skupiny. Jednotlivým zaměstnancům nemohlo být účtováno rozdílné pojistné na základě zdravotního stavu, nebo jim byla odepřena způsobilost k pokrytí. Ale zaměstnanci, kteří neměli nepřetržité důvěryhodné krytí (tj. Bez mezery 63 dnů nebo více), mohli mít již existující období pro vyloučení podmínek.
ACA upustila od dříve existujících období pro vyloučení podmínek a s praxí založit celkové pojistné malé skupiny na historii zdraví členů skupiny.
Velké skupinové pokrytí
Pravidla pro velké skupiny se liší, dokonce i nyní, když byla ACA implementována. Většina velmi velkých skupin - a mnoho středních skupin - se rozhoduje spíše pro sebe-pojištění než pro nákup pojistného krytí od pojistitele.Když ale kupují pojištění od pojišťovny, může být pojistné pro velkou skupinu založeno na celkové historii škodních událostí skupiny, což znamená, že méně zdravé skupině může být účtováno vyšší celkové pojistné než zdravější skupině. Jednotliví zaměstnanci ve skupině jsou kryty na základě zaručeného vydání a nejsou účtovány různé sazby na základě jejich individuální anamnézy.
Současná použití lékařského upisování
Přestože je lékařské upisování věcí minulosti pro nové účastníky na individuálním trhu a pro nové plány malých skupin, stále existuje několik typů pokrytí, které stále využívají lékařské upisování. Zahrnují plány, které jsou podle ACA považovány za „vyloučené výhody“ (to znamená, že nejsou regulovány ACA, protože nejsou považovány za hlavní zdravotní zdravotní pojištění), stejně jako některé plány, které jsou prodávány společnosti Medicare příjemci. A jak již bylo zmíněno dříve, individuální životní pojištění a pojištění pro případ invalidity obvykle využívají lékařské upisování.
Vyňaté výhody
Mezi vyjímané výhody patří krátkodobé zdravotní pojištění a produkty doplňkového pojištění, jako jsou zubní / zrakové plány, úrazové doplňky, plány kritických nemocí a plány pevné záruky.
Nejvíce vyloučené výhody jsou navrženy tak, aby doplňovaly hlavní zdravotní péči, místo aby ji nahrazovaly. Někteří lidé se rozhodnou spoléhat na fixní plány odškodnění jako na své jediné krytí, ale to obecně není moudré, protože tyto plány mohou v případě vážné nemoci nebo úrazu zanechat zapsané osoby s podstatnou expozicí mimo kapsu. , stejně jako plány kritických nemocí a doplňky úrazů, poskytují peněžité dávky, pokud a kdy má zapsaná osoba krytý nárok, a výhody lze použít k úhradě hotových nákladů v rámci hlavní lékařské politiky dané osoby nebo k vyrovnání dalších výdajů .
Krátkodobé plány se obvykle používají jako samostatné pokrytí, ale pouze na omezenou dobu. Trumpova administrativa rozšířila pravidla pro krátkodobé plány tak, aby mohly mít počáteční období až 364 dnů a celková doba trvání, včetně prodloužení, až 36 měsíců. Asi polovina států má ale přísnější pravidla, která platí místo toho federálních pravidel.
Krátkodobé plány, na rozdíl od běžných velkých lékařských plánů, nejsou regulovány ACA. Nemusí tedy pokrýt základní přínosy pro zdraví, mohou omezit roční a celoživotní limity krytí a mohou k určení způsobilosti k pokrytí využít lékařské upisování.
Proces podávání žádosti je obvykle poměrně krátký a jednoduchý, ale většina krátkodobých plánů zahrnuje také plošná vyloučení jakýchkoli již existujících podmínek (s „již existující podmínkou“ definovanou plánem, pokud jde o to, jak daleko dozadu se pojistitel podívá na lékařská anamnéza člověka - zapsaný, který před deseti lety podstoupil operaci, nemusí mít vyloučení ve svém novém krátkodobém plánu, ale ten, kdo podstoupil operaci rok před získáním krátkodobého plánu, by s největší pravděpodobností měl vyloučení).
Medicare
Většina pokrytí Medicare nezahrnuje lékařské upisování, ale existuje několik důležitých výjimek. Plány Medigap ve většině států jsou lékařsky upsány, pokud se přihlásíte po skončení počátečního období registrace. Existují omezená speciální období registrace, která lidem umožňují registrovat se do plánů Medigap po jejich počátečním okně registrace, ale jsou poměrně neobvyklé.
Ve většině případů, pokud se zaregistrovaný Medigap rozhodne přejít na jiný plán Medigap, bude muset podstoupit lékařské upisování. Pojistitel určí, zda je žadatel způsobilý k zápisu na základě jeho anamnézy a za jakou cenu.
Někteří příjemci Medicare, kteří jsou ve velmi špatném zdravotním stavu, zjistili, že kvůli procesu upisování lékařské péče jednoduše nemohou přejít na jiný plán Medigap.
Plány Medicare Advantage nevyužívají lékařské upisování, ale existuje výjimka: Lidé, kteří mají onemocnění ledvin v konečném stadiu (ESRD; selhání ledvin), se obecně nemohou zaregistrovat do plánu Medicare Advantage, pokud se nejedná o plán zvláštních potřeb určený pro lidi s ESRD. To se však změní v roce 2021 v důsledku zákona o léčení 21. století. Od roku 2021 budou mít lidé s ESRD stejný přístup k výhodě Medicare jako všichni ostatní příjemci Medicare.
Životní pojištění a pojištění pro případ invalidity
Životní pojištění je téměř vždy lékařsky uzavřeno, pokud nezískáte základní skupinové životní pojištění od svého zaměstnavatele. K dispozici jsou některé zásady zaručeného vydání, ale mají tendenci mít velmi nízké částky výhod.
Většinou, pokud sami žádáte o životní pojištění nebo o pojištění pro případ invalidity, očekávejte významné lékařské upisování.
Životní pojišťovna vytáhne vaše lékařské záznamy, ale může také poslat zdravotní sestru do vašeho domova nebo kanceláře, aby provedla základní lékařskou prohlídku, včetně vzorku krve a / nebo moči. A životní pojišťovny mají tendenci být obzvláště pečliví v procesu upisování, když žadatel požaduje podstatnou částku dávky. Očekávejte tedy, že lékařské upisování bude důkladnější, pokud se ucházíte o politiku za milion dolarů, než by bylo, kdybyste žádali o politiku za stotisíc dolarů.
Stejné základní pojmy platí i pro pojištění pro případ invalidity: Pokud si sami kupujete pojištění pro případ invalidity (na rozdíl od registrace do pojištění, které nabízí váš zaměstnavatel), můžete očekávat poměrně rozsáhlé upisování.
Upisování post-reklamací
Pojistitelé mohou provést své lékařské upisování, když žádáte o krytí nebo poté, co máte nárok, pokud nejste ve stavu, který zakazuje upisování post-škod.
Před rokem 2014 jednotliví pojistitelé trhu běžně používali obě. Někteří pojišťovny by byli s procesem počátečního upisování velmi důkladní, získali by lékařskou dokumentaci žadatele a prohlédli si je před vydáním pojistky.
Jiní pojistitelé by však při podání žádosti použili čestný systém, který by přijímal informace, které žadatel poskytl v žádosti, aniž by vyžadoval lékařskou dokumentaci, která by je zálohovala. Tyto plány však měly tendenci mít mnohem přísnější upisování po reklamacích. To znamenalo, že pokud osoba měla během prvních několika let od zavedení plánu značné zdravotní nároky, pojišťovna poté vytáhla lékařské záznamy dříve, než se osoba zapsaná do plánu, a přešla přes ně s hřebenem s jemnými zuby. Pokud by našli zdravotní problémy, které by mohli spojit s aktuálním nárokem, mohli by nárok odmítnout nebo dokonce zrušit pojistku.
To se již u velkých lékařských plánů nestává, protože ACA vůbec neumožňuje lékařské upisování. Ale pro vyloučené výhody, životní pojištění, pojištění pro případ invalidity, pokrytí velké skupiny a plány Medigap se stále používá lékařské upisování (pro velké skupinové plány je upisování pro plán jako celek; jednotliví zapsaní nepodléhají lékařskému upisování).
V některých případech, jako je pokrytí velké skupiny, je cena stanovena na základě historie nároků, když skupina platí, a upisování po reklamacích se nepoužívá - ačkoli sazby vaší skupiny v budoucích letech budou ovlivněny současným využíváním zdravotní péče vaší skupiny , za předpokladu, že váš plán má hodnocení zkušeností.
Pojistitelé, kteří nabízejí vyloučené výhody, se však mohou rozhodnout pro počáteční upisování nebo upisování post-škod nebo jejich kombinaci, pokud splňují státní předpisy. Většina krátkodobých plánů se obvykle spoléhá na upisování post-claims, protože proces podávání žádosti je obecně docela jednoduchý a pokrytí je účinné již den po podání žádosti. Je tedy důležité pamatovat na upisování po reklamacích a nenechat se ukolébat falešným pocitem bezpečí: Jen proto, že vám pojistitel nabídl krátkodobý plán, neznamená, že si nemusíte dělat starosti s již existujícími podmínkami. Zloženie: 100% bavlna.
Ve většině případů mají krátkodobé plány paušální výjimky pro jakýkoli již existující stav a můžete očekávat, že dvakrát zkontrolují vaši anamnézu, pokud nakonec podáte reklamaci, zatímco máte zásady.
Slovo od Verywell
Lékařské upisování je nástroj, který pojišťovny používají k udržení co nejnižšího pojistného - a pojistného - tím, že nemusí platit za již existující podmínky.
Lékařské upisování je mnohem méně rozšířené než dříve, a to díky zákonu o cenově dostupné péči a jeho ochraně pro lidi s již existujícími podmínkami. Ale určité krytí, včetně krátkodobého zdravotního pojištění, individuálního životního a invalidního pojištění a plánů Medigap zakoupených po počátečním období registrace zapsaného, stále podléhá lékařskému upisování.
Než se zaregistrujete, ujistěte se, že rozumíte tomu, jak by bylo možné použít lékařské upisování k určení vaší způsobilosti a / nebo pojistného. A mějte na paměti, že i když je váš plán vydán se standardní cenou a bez konkrétních výluk, pojišťovna může být schopna využívat lékařské upisování i po tom, zda a kdy máte nárok, k určení, zda existuje nějaký druh pre- jde o stávající stav.
