Jak je diagnostikována nemalobuněčná rakovina plic

Diagnóza nemalobuněčného karcinomu plic může být podezřelá na základě rentgenového vyšetření hrudníku, CT hrudníku nebo cytologie sputa, ale ke stanovení konečné diagnózy je nutná biopsie. Jakmile se zjistí, že abnormalitou je rakovina plic, provedou se další testy, jako je například PET sken, pro zinscenování nádoru, což je velmi důležitý krok při plánování léčby. U nádorů, které jsou ve stadiu IV (a pravděpodobně v dřívějších stadiích v blízké budoucnosti), by mělo být genové testování provedeno u všechlidé, kteří mají nemalobuněčný karcinom plic.

Testem volby je sekvenování nové generace: test, který hledá mnoho genetických změn v rakovinných buňkách současně a také hladiny PD-L1.

I když mnoho lidí touží po zahájení léčby - a dokončení některých testů může trvat dva týdny až čtyři týdny - čekání na výsledky (pokud je to možné) před zahájením léčby pomáhá zajistit, abyste dostali co nejpřesnější dostupné terapie k léčbě rakoviny.

Zobrazování

Zpracování možného případu rakoviny plic obvykle začíná zobrazovacími studiemi založenými na symptomech a rizikových faktorech.

Rentgen hrudníku

Rentgen hrudníku je často prvním objednaným testem a může být dobrým začátkem, pokud zjistí něco neobvyklého, ale rentgen hrudníku nemůže vyloučit přítomnost nemalobuněčného karcinomu plic.

Pokud existují jakékoli obavy ohledně rakoviny plic, mělo by být provedeno úplné (ne nízké dávky) CT hrudníku.

CT hrudníku

CT hrudníku je často testem volby při počátečním zpracování rakoviny plic. Ne všechny plicní uzliny jsou však rakovinou plic. Existuje celá řada nálezů plicních uzlin podezřelých z rakoviny plic, například uzliny, které jsou při zobrazování „špičaté“ (špičaté), uzliny, které se vyskytují v horních lalocích, a uzliny, které se vyskytují u lidí, kteří mají rizikové faktory pro nemalobuněčné buňky rakovina plic, jako je kouření, starší věk nebo CHOPN.

PET skenování

PET sken může pomoci při diagnostice rakoviny plic, ale běžněji se používá k pomoci s nádorem. PET skeny jsou testem volby při hledání postižení lymfatických uzlin nádoru.

Další testy

Méně často mohou testy zahrnovat MRI hrudníku, fluoroskopii hrudníku, plicní angiografii nebo vyšetření plic.

Laboratoře a testy

Kromě zobrazovacích testů mohou některé postupy pomoci při diagnostice rakoviny plic.

Cytologie sputa

Při cytologii sputa je pacient požádán, aby vykašlal vzorek sputa. Sputum se liší od slin v tom, že obsahuje buňky umístěné níže v dýchacím systému. Cytologie sputa může někdy identifikovat rakovinné buňky, zejména u nádorů, jako jsou spinocelulární karcinomy, které leží poblíž velkých dýchacích cest.

Tento test však nelze použít k vyloučení rakoviny plic a nebyl shledán jako účinný jako screeningový test. Pokud je sputum pozitivní na rakovinné buňky, jsou nutné další testy, aby se zjistilo umístění nádoru, ze kterého vznikly.

Bronchoskopie

Bronchoskopie je postup, při kterém lékař zavede ohebnou trubici ústy a dolů do průdušek. Někdy může lékařům umožnit vizualizovat rakovinu, která leží ve velkých dýchacích cestách nebo v jejich blízkosti, a lze provést biopsii. U nádorů, které leží v blízkosti dýchacích cest, ale přímo s nimi nesedí, lze během bronchoskopie provést endobronchiální ultrazvuk.

Při tomto postupu je k bronchoskopu připojena ultrazvuková sonda, která vypadá hluboko do dýchacích cest. Pokud je zaznamenána hmota, lze provést biopsii s ultrazvukovým vedením.

Mediastinoskopie

Mediastinoskopie je procedura, při které je obor zaveden přes kůži (malými řezy) a do mediastina na operačním sále. Na konci optiky je osvětlená kamera, kterou lze použít k vizualizaci struktur v této oblasti včetně lymfatických uzlin. Abnormálně se objevující lymfatické uzliny mohou být podrobeny biopsii za účelem hledání důkazů o rakovině.

Krevní testy

Laboratorní testy, které se často provádějí spolu se zobrazovacími testy na rakovinu plic, zahrnují kompletní krevní obraz a chemii krve. Nádory spojené s paraneoplastickými syndromy mohou zahrnovat nálezy, jako je zvýšená hladina vápníku v krvi.

Další testy

Mohou být také provedeny testy, jako je oximetrie, test, který určuje hladinu kyslíku v krvi, nebo testy plicních funkcí, testy, které hodnotí funkci plic.

Biopsie

K definitivní diagnostice nemalobuněčného karcinomu plic je nutná biopsie plic a je také nutná k určení podtypů a provedení genomických testů. Někdy je vzorek získán během bronchoskopie (transbronchiální biopsie) nebo endobronchiálního ultrazvuku, ale častěji je nutný samostatný postup. Biopsie může být provedena několika různými způsoby.

Jemná aspirační biopsie jehly

Při biopsii s jemnou aspirací jehly (FNA) se tenká jehla zavádí skrz hrudní stěnu a do plicního uzlíku vedeného buď CT nebo fluoroskopií. Procedura může být také nazývána perkutánní biopsií (kůží) nebo transtorakální biopsií.

Torakoskopická biopsie

Při torakoskopické biopsii je provedeno několik malých řezů ve stěně hrudníku a do hrudníku je vložen osvětlený dalekohled s kamerou. (Tomu se také říká torakoskopická chirurgie asistovaná videem nebo VATS.) Procedura se provádí na operačním sále v celkové anestezii a lze ji provést za účelem získání bioptického vzorku, nebo někdy může zahrnovat odstranění celého uzlíku nebo hmoty.

Otevřete biopsii plic

Otevřenou biopsii plic lze provést, když se předpokládá, že ostatní postupy nebudou při získávání vzorku biopsie úspěšné. Při tomto postupu se provádí dlouhý řez na hrudi, který prořízne nebo někdy odstraní část žeber, aby se získal přístup do plic (torakotomie). Lze provést samotnou biopsii, ale často se odstraní celá abnormalita v plicích.

Thoracentéza

V některých případech je v době diagnózy přítomen pleurální výpotek (tekutina mezi dvěma membránami, které obklopují plíce). Pokud jsou v tekutině přítomny rakovinné buňky (maligní pleurální výpotek), může být provedena thoracentéza. Při tomto postupu je dlouhá, tenká jehla vložena přes kůži hrudníku a do pleurální dutiny, aby se odstranila tekutina. Na tuto tekutinu se lze dívat pod mikroskopem na přítomnost rakovinných buněk.

Genomika (testování genů)

Nyní se doporučuje, aby všichni s pokročilým nemalobuněčným karcinomem plic (NSCLC) měli na svém nádoru provedeny genomové testy (včetně lidí s karcinomem dlaždicových buněk). Na rozdíl od malobuněčného karcinomu plic může testování cílených genových mutací a dalších genetických abnormalit být velmi nápomocni při výběru nejvhodnější terapie.

Studie z roku 2019 bohužel zjistila, že pouze 80 procent lidí s NSCLC je testováno na nejběžnější mutace, a proto mnoho lidí přichází o účinné terapie. Je důležité být vaším vlastním obhájcem a zeptat se na toto testování.

Druhy genomických zkoušek

Molekulární profilování (testování genů) lze provést několika různými způsoby. Jedním z nich je sekvenční, ve kterém se nejdříve kontrolují nejběžnější mutace a poté se na základě výsledků provedou následné testy. Další variace zahrnuje testování na tři nebo čtyři nejčastější genetické abnormality.

Sekvenční testování

Při sekvenčním testování lékaři nejdříve kontrolují nejčastější genové mutace nebo abnormality a další testy se provádějí, pokud jsou počáteční studie negativní. To často začíná testováním EGFR.

Testování genového panelu

Testovací testy genového panelu pro více než jednu mutaci nebo přeskupení, ale detekují pouze nejběžnější genové abnormality, pro které jsou k dispozici terapie schválené FDA.

Sekvenování další generace

Vzhledem k tomu, že počet mutací (a dalších genových abnormalit) u nemalobuněčného karcinomu plic, pro který je k dispozici testování, rychle roste, a protože existuje několik mutací, pro které je nyní k dispozici léčba, ale pouze v klinických studiích nebo mimo značku, další -generační sekvenování je ideálním testem pro určení, zda má člověk nádor, který lze léčit cílenou terapií (a pokud je to možné, nádory mají často velmi dobrou míru odezvy).

Sekvenční testy nové generace pro mnoho genetických změn v rakovinných buňkách současně, včetně těch, jako jsou fúzní geny NTRK, které lze nalézt v řadě různých typů rakoviny.

Studie z roku 2018 poznamenala, že sekvenování nové generace - kromě toho, že poskytuje lidem největší šanci na efektivní léčbu jejich nádoru - bylo nákladově efektivní.

Test také stanoví hladinu PD-L1 a zátěž nádorových mutací (viz níže).

Nevýhodou sekvenování nové generace je, že získání výsledků může trvat dva týdny až čtyři týdny, a to je již u nově diagnostikovaných časů úzkost. U lidí, kteří jsou relativně nestabilní (kdy je velmi brzy nutná určitá forma léčby), si lékaři někdy objednají kromě sekvenování další generace také rychlý test EGFR nebo mohou zahájit chemoterapii, zatímco čekají na výsledky.

Cílitelné genové abnormality

Léčba je v současné době k dispozici pro nádory, které mají:

• Mutace EGFR (a léčba se může lišit v závislosti na konkrétní mutaci, jako jsou mutace T790 a další)
• ALK přesmyky
• Přeuspořádání ROS1
• BRAF
• NTRK fúze

Léky jsou k dispozici off-label nebo v klinických studiích pro některé:

• Mutace HER2 (ERRB2)
• Abnormality MET
• RET přeskupení

Některé abnormality, jako jsou mutace KRAS, nejsou v současnosti léčitelné, ale test stále nabízí informace, které mohou být užitečné, například předpovědi prognózy.

Testování PD-L1 a zátěž mutací nádorů

Testuje se také k odhadu, jak dobře může člověk reagovat na léky imunoterapie. I když v současné době neexistuje dobrý, definitivní test, může dát nějaký nápad testování PD-L1 a zátěž mutací nádoru.

Testování PD-L1

PD-L1 proteiny jsou proteiny, které pomáhají nádorům skrývat se před imunitním systémem. Pokud jsou tyto proteiny přítomny ve vysokém počtu, řeknou T buňkám (buňkám v našem imunitním systému, které bojují proti rakovině), aby zastavily svůj útok. Inhibitory imunitního kontrolního bodu jsou typem imunoterapie, která v podstatě odstraňuje imunitní systém, takže T buňky mohou „obnovit“ svůj útok.

Zátěžová mutace nádorů (TMB)

TMB označuje počet mutací nalezených v rakovinné buňce při sekvenování nové generace. Buňky, které mají vyšší zátěž nádorových mutací, pravděpodobněji reagují na imunoterapeutické léky než buňky s nízkým počtem mutací.

Někteří lidé, kteří mají nízkou hladinu PD-L1 a nízkou zátěž mutací nádoru, dobře reagují na imunoterapii, proto vědci hledají lepší test pro provedení této předpovědi.

Inscenace

Přesné staging s nemalobuněčným karcinomem plic je nesmírně důležité, pokud jde o výběr nejlepších možností léčby.

Postupné zpracování

PET vyšetření může hrát důležitou roli při stanovení nemalobuněčného karcinomu plic, protože může často oddělit nádory, které jsou operabilní, od těch, které jsou nefunkční, a u mnoha lidí nahradila potřebu mediastinoskopie. Zobrazovací studie mohou také pomoci určit velikost nádoru a také důkazy o lokálních rozšířeních, například do okolních struktur nebo pleury.

Fáze

Existují čtyři primární stadia nemalobuněčného karcinomu plic. TNM staging odděluje tyto druhy rakoviny na základě velikosti nádoru, postižení lymfatických uzlin (počet a umístění) a podle toho, zda jsou přítomny metastázy.

• Nemalobuněčný karcinom plic I. stupně: Nádory I. stupně jsou přítomny pouze v plicích a nerozšíří se do lymfatických uzlin
• Nemalobuněčný karcinom plic II. Stupně: Nádory II. Stupně se mohly rozšířit do blízkých lymfatických uzlin.
• Nemalobuněčný karcinom plic III. Stádia: Rakovina III. Stádia se často rozšířila do lymfatických uzlin uprostřed hrudníku (mediastinum).
• Nemalobuněčný karcinom plic IV. Stádia: Rakovina IV. Stádia se označuje jako metastatická a rozšířila se buď do jiných oblastí těla (jako jsou kosti, játra, mozek nebo nadledviny) nebo do pleurálního prostoru (s maligní pleurální výpotek).

Opětovné testování

Zatímco mluvíme o nemalobuněčném karcinomu plic, jako by to bylo v průběhu času stejné, tyto nádory se ve skutečnosti neustále mění, vyvíjejí nové mutace a někdy se úplně mění v jiný typ rakoviny plic. Například plicní adenokarcinomy, které jsou EGFR pozitivní, se mohou časem transformovat tak, aby se z nich stal malobuněčný karcinom plic (nebo jiná forma neuroendokrinního nádoru). Pokud k tomu dojde, musí se změnit také léčba.

Z tohoto důvodu je nutná re-biopsie (nebo v některých případech kapalná biopsie), která by sledovala jak tkáňový typ nádoru, tak genový profil, když nádor postupuje na dříve účinné léčbě.

Diferenciální diagnostika

Stavy, které se při zobrazování mohou jevit jako nemalobuněčný karcinom plic, mohou zahrnovat:

• Benigní plicní uzliny: Nejběžnějším typem benigních plicních uzlin jsou hamartomy
• Jiné druhy rakoviny, které mohou začít v hrudníku, jako jsou lymfomy nebo thymomy
• Pneumonie: Bakterie nebo virová pneumonie se mohou při zobrazování podobat, stejně jako další infekční stavy, jako je plicní absces, tuberkulóza nebo empyém (infikovaná tekutina v pleurálním prostoru)
• Plísňové infekce plic, jako je kokcidiomykóza, kryptokokóza a histoplazmóza
• Pneumotorax: Zhroucení plic může vypadat jako hmota, ale může také hmotu skrýt
• Metastatická rakovina do plic: Rakovina, která se šíří do plic z jiných oblastí (jako je rakovina prsu, rakovina močového měchýře, rakovina tlustého střeva a další), se může jevit podobně, ale často zahrnuje několik uzlin
• Plicní fibróza (jizvení)
• Sarkoidóza
• Infarkt plic (ztráta přívodu krve do plicní tkáně podobná infarktu, ale v plicích)
• Syndrom vynikající duté žíly způsobený jinými příčinami než rakovinou plic

Slovo od Verywell

Může to být velmi provokující úzkost, když podstoupíte testy potřebné k hledání nemalobuněčného karcinomu plic a také k určení charakteristik nalezeného nádoru. Mnoho lidí touží zahájit léčbu, aby odstranili vše, co způsobuje jejich příznaky, a čekání na testy se může jevit jako věčnost.

Naštěstí se prostředí nemalobuněčného karcinomu plic mění a čas na přesnou diagnózu typu tkáně i genetického profilu může často vést k účinné terapii.