Když Donald Trump zvítězil v prezidentských volbách v listopadu 2016, budoucnost zákona o dostupné péči (aka Obamacare) byla najednou velmi nejistá.
Dean Mitchell / Getty ImagesACA čelil předchozím překážkám, včetně případu Nejvyššího soudu z roku 2012, který shledal, že individuální mandát zákona je ústavní (nikoli však požadavek, aby státy rozšířily Medicaid za účelem zachování stávajícího financování Medicaid), a případ Nejvyššího soudu z roku 2015, ve kterém dotace na pojistné byly považovány za legální v každém státě. A samozřejmě, od doby, kdy byl zákon přijat, došlo k řadě legislativních útoků. Žádný z těchto zákonů však nikdy neměl skutečnou šanci, a to díky veto peru tehdejšího prezidenta Obamy.
Od 9. listopadu 2016 to vypadalo velmi odlišně. S republikánskou většinou v obou komorách Kongresu a republikánem v Bílém domě, který vedl kampaň na platformě zrušení ACA přímo před branami, se zdálo, GOP z plnění sedmiletých slibů o zrušení ACA.
ACA se ale pevně vpletla do struktury našeho systému zdravotního pojištění a počet osob se zdravotním pojištěním se v důsledku ACA zvýšil zhruba o 20 milionů (většinou prostřednictvím expanze Medicaid a individuálního pokrytí trhu, i když někteří jsou mladí dospělí, kteří získali krytí v rámci zdravotních plánů svých rodičů). Zrušení a / nebo nahrazení ACA se ukázalo být náročnějším, než se na první pohled zdálo.
Co se zatím stalo?
V lednu, před nástupem Trumpa do funkce, Kongres schválil S.Con.Res.3, usnesení o rozpočtu, které se dostalo do role procesu zrušení aspektů ACA souvisejících s výdaji. Rezoluce nařídila kongresovým výborům, aby vypracovaly návrh zákona o usmíření, který by se použil ke zrušení nebo změně částí ACA, které mají přímý dopad na federální rozpočet (účty za usmíření jsou nepoddajné, takže k schválení potřebují pouze prostou většinu; jsou omezené , avšak na ustanovení, která mají přímý dopad na rozpočet).
Na začátku roku 2017 bylo zavedeno několik právních předpisů o nesouhlasu souvisejících s ACA, ale žádný z nich nepokročil k hlasování. Návrh zákona o usmíření, který vyplynul z lednového usnesení o rozpočtu - americký zákon o zdravotní péči nebo AHCA - byl představen počátkem března.
Ale po 18 dnech rychlých jednání a změnách na poslední chvíli Trump a předseda sněmovny Paul Ryan (R, Wisconsin) stáhli návrh zákona minut před plánovaným hlasováním sněmovny 24. března Krátce nato Ryan uspořádal krátkou tiskovou konferenci, během níž řekl že ACA tu zůstal v dohledné budoucnosti a že republikáni se chystají přejít k dalším bodům svého programu.
Tento sentiment však netrval dlouho. Začátkem následujícího týdne Ryan poznamenal, že AHCA je zpět na stole. Senátorský klub Sněmovny svobody, konzervativní skupina republikánských zástupců, spolu s dalšími zákonodárci o konzervativním konci spektra vedli rozsáhlou kampaň za myšlenku zrušení ACA a nechtěli se tak rychle vzdát.
Proč AHCA selhala poprvé?
Republikáni mají většinu ve sněmovně, ale pokud by více než 22 republikánů prolomilo řady se svou stranou, opatření by neprošlo. Během březnového zúčtování nad AHCA bylo nejméně 33 republikánů, kteří nepodporovali legislativu (demokraté byli všeobecně proti).
Těch 33 republikánů však nebylo ve svých stanoviscích jednotných; měli velmi odlišné důvody, proč se postavili proti AHCA. Na konzervativním konci spektra se členové Senátorského výboru svobody domnívali, že legislativa nezachází dostatečně daleko, aby zrušila ACA, což by chtěli, aby byla plně odstraněna (legislativa usmíření by nebyla schopna plně zrušit ACA, ale Senátorský klub svobody členové chtěli návrh zákona minimálně stejně robustní jako HR3762, který byl vetován prezidentem Obamou v roce 2016).
A na mírnějším konci spektra se zákonodárci obávali projekce CBO, že v příštím desetiletí v rámci AHCA poroste nepojištěná populace o 24 milionů lidí, a změn AHCA v expanzi Medicaid a federálním financování Medicaid.
Co se děje s 2. kolom?
Začátkem dubna se zdálo, že sněmovní republikáni se silným zapojením viceprezidenta Mikea Penceho a ministra HHS Toma Price jsou na pokraji vydání své upravené legislativy, ale stále ještě jednali o změnách, které budou zahrnuty.
Problém pramenil ze skutečnosti, že republikánský disent v prvním kole přišel od umírněných i od lidí na krajně pravém konci politického spektra. Změny zavedené k uklidnění členů Senátorského klubu svobody jistě odcizí umírněné republikány a naopak.
Vedoucí představitelé Pence a Republikánské strany původně nabízeli návrh na zahrnutí systému zproštění povinnosti, který by státy mohly použít k úpravě základních požadavků ACA na zdravotní výhody a zákazu ACA zakládat pojistné na zdravotní pojištění na anamnéze žadatelů. Členové Senátorského klubu Svobody chtějí, aby státy mohly definovat své vlastní základní přínosy pro zdraví, aby se snížil rozsah toho, co musí být hrazeno ze zdravotního pojištění. Chtějí také eliminovat současnou praxi zdravých a nemocných zapsaných, kteří platí stejné pojistné.
Podle dohody ACA se prémie mohou lišit podle věku (s poměrem 3: 1 pro starší zapsané oproti mladším zapsaným), užívání tabáku (až v poměru 1,5: 1) a PSČ. Lékařská anamnéza žadatele však není součástí rovnice.
Před rokem 2014 mohly zdravotní pojišťovny ve většině států kontrolovat anamnézu žadatelů a používat tyto informace ke stanovení pojistného. Mohli také přímo odmítnout žádosti, pokud byly dříve existující podmínky dostatečně závažné. Navrhované úpravy pro AHCA by neumožnily pojišťovnám odmítnout žadatele na základě anamnézy, ale kritici poznamenali, že pokud by bylo možné drasticky zvýšit pojistné pro nemocné žadatele, v zásadě by to odhalilo ochranu ACA pro lidi s již existujícími podmínkami. To platí zejména v případě, že by stát také upravil základní požadavky ACA na zdravotní přínosy, protože žadatel by mohl zjistit, že jejich předchozí podmínky jsou technicky „pokryty“, ale plán neposkytuje výhody v oblasti potřebné péče.
Pro uklidnění umírněných republikánů byl také předložen alternativní návrh. Státům by to umožnilo přijmout výjimky pro úpravu základních zdravotních výhod a poměru prémiového věku ACA (takže starším žadatelům by bylo účtováno až pětkrát více než mladším žadatelům, namísto třikrát), ale neumožnilo by to, aby byly pojistné založeny na anamnéza žadatelů.
Rozpor mezi těmito dvěma návrhy způsobil, že se rozhovory alespoň dočasně přerušily do 5. dubna. Členové Sněmovny domácí svobody nechtějí pokračovat bez ujištění, že státy budou moci nechat pojišťovny vrátit se k používání lékařského upisování ke stanovení pojistného, protože věří, že to je klíč ke snížení pojistného pro většinu populace (tj. ti, kteří nemají předchozí podmínky).
A na druhém konci spektra se umírnění republikáni domnívají, že návrat k pojistnému založenému na anamnéze by v zásadě odstranil ochranu ACA pro lidi s již existujícími podmínkami, což je jedno z nejpopulárnějších ustanovení zákona.
Zákonodárci navrhli použít peníze, které byly přiděleny v AHCA pro státy, na stabilizaci jejich pojistných trhů, a místo toho je použít na vytvoření vysoce rizikových fondů. Tyto vysoce rizikové fondy by pokrývaly lidi s již existujícími podmínkami, jejichž cena se odvíjí od soukromého trhu, pokud by pojistné závislo na zdravotním stavu zapsaných. 35 států mělo před ACA vysoce rizikové fondy a byly obvykle podfinancovány. Návrat k vysoce rizikovým fondům jako řešení je kontroverzní a vyžadoval by mnohem více finančních prostředků, než jaké získaly fondy v minulosti.
Kam máme odsud namířeno?
Ačkoli Trump a Pence naznačili, že dohoda brzy přijde, zdá se, že jednání ještě neskončila a k textu AHCA nedošlo k žádným veřejně dostupným změnám. Vyjednávání by mohla pokračovat, ale je možné, že pro oba konce republikánské delegace prostě není dostatek prostoru, aby se dohodli na cestě vpřed.
Pokud nebude schválen zákon o zrušení nebo změně ACA, zůstane zákonem země. Jeho budoucnost však do značné míry závisí na opatřeních, která může Trumpova administrativa podniknout.
Pojistitelé již měsíce poukazují na to, že potřebují zavést některá opatření ke stabilizaci trhu, aby mohli nadále nabízet krytí v roce 2018. Dva pojistitelé - Humana a Iowa's Wellmark - již oznámili, že se nebudou účastnit ACA - vyhovující individuální trh v příštím roce a ostatní by jej mohli následovat, pokud mají pocit, že existuje příliš mnoho nejistoty, pokud jde o to, co se stane dál.
House v. Price: Soudní spor o sdílení nákladů
Dotace ACA na sdílení nákladů jsou v současné době předmětem soudního sporu (House v. Price, dříve House v. Burwell), který podali House Republicans v roce 2014. Zákonodárci (mezi něž paradoxně patřil Tom Price, který v domě zastupoval 6. okres Gruzie) být jmenován Trumpem do čela HHS, kde je nyní v případě obžalovaný) tvrdí, že dotace na sdílení nákladů jsou nelegálně financovány, protože peníze nebyly přiděleny legislativou. Jejich žaloba měla zásluhy a soudce okresního soudu rozhodl v jejich prospěch v květnu 2016.
Obamova administrativa se odvolala, což mezitím udržovalo dotace na sdílení nákladů plynoucí pojišťovnám. Poté, co Trump zvítězil ve volbách, požádali sněmovní republikáni o odložení případu, zatímco vyřešili budoucnost ACA.
Pokud House Republicans upustí od případu, nebo pokud se Kongres rozhodne přijmout legislativu na vhodné financování dotací na sdílení nákladů, problém House v. Price by zmizel. Na druhou stranu, pokud by Trumpova administrativa upustila od odvolání, které Obamova administrativa zahájila, došlo by k individuálnímu trhu s rozsáhlým kolapsem (pojišťovny mají ve svých smlouvách s HealthCare.gov klauzuli o únikovém šrafování, která jim umožňuje opustit burzu, pokud budou náklady -sdílené dotace jsou vyloučeny).
Úsilí o stabilizaci trhu
V únoru 2017 HHS navrhla řadu změn pravidel zaměřených na stabilizaci individuálního trhu. Současně však Trumpova první výkonná objednávka, která usiluje o shovívavost federálních agentur při prosazování ACA, má opačný účinek.
Například IRS plánoval, že bude přísnější, pokud jde o způsob zpracování daňových přiznání za rok 2016, pokud jde o individuální mandát ACA. V návaznosti na výkonnou objednávku však obrátili směr a zpracovávají výnosy stejným způsobem jako v předchozích letech. Cokoli, co slouží k oslabení individuálního mandátu, v konečném důsledku oslabuje stabilitu pojistných trhů, protože do pojištění se zapisuje méně zdravých lidí.
