Pokud jste v oblasti zdravotního pojištění nováčkem, musíte pochopit sedm základních konceptů, abyste se vyhnuli nepříjemným finančním překvapením. Pokud těmto klíčovým konceptům nerozumíte, nebudete si moci rozumně vybrat zdravotní plán ani efektivně využívat své zdravotní pojištění.
FatCamera / Getty Images
Sdílení nákladů
Vaše zdravotní pojišťovna nebude platit všechny vaše hrazené náklady na zdravotní péči. Jste zodpovědní za zaplacení části svých účtů za zdravotní péči, i když jste zdravotně pojištěni. Toto se nazývá sdílení nákladů, protože sdílíte náklady na zdravotní péči se svou zdravotní pojišťovnou.
Abychom objasnili jeden bod potenciální záměny, „krytý“ nemusí nutně znamenat, že zdravotní plán bude za službu platit. To znamená, že služba je považována za lékařsky nezbytnou a je to něco, za co váš zdravotní plán zaplatípokud jste splnili své povinnosti sdílení nákladů, které zahrnují odpočitatelné položky, splátky a spoluúčast.
Tři nejběžnější mechanismy sdílení nákladů jsou odpočitatelné položky, splátky a spoluúčast. Některé zdravotní plány používají všechny tři techniky, zatímco jiné mohou používat pouze jednu nebo dvě. Pokud nerozumíte požadavkům na sdílení nákladů vašeho zdravotního plánu, možná nevíte, kolik budete muset za danou službu zdravotní péče zaplatit.
Všimněte si, že pokud si koupíte stříbrný plán na směnárně zdravotního pojištění ve vašem státě a díky vašemu příjmu budete mít nárok na snížení sdílení nákladů, budou vaše hotové náklady nižší, než by byly jinak.
Theodečitatelnéje to, co musíte každý rok platit, než se plně pokryje vaše zdravotní pojištění a začne platit svůj podíl. Například pokud máte odpočitatelnou částku 1 000 USD, musíte zaplatit prvních 1 000 USD ze svých účtů za zdravotní péči (za služby, které se započítávají do odpočitatelné částky, na rozdíl od toho, že jsou hrazeny splátkami), než vaše zdravotní pojišťovna začne platit. Jakmile jste zaplatili 1 000 USD na výdaje na zdravotní péči, v daném roce jste „splnili odpočitatelnou částku“ a až do příštího roku nebudete muset platit žádné další odpočitatelné položky (nezapomeňte, že pokud máte Original Medicare, vaše odpočitatelná část A spíše na období dávek než na rok).
Díky zákonu o cenově dostupné péči musí vaše zdravotní pojišťovna bez dědičnosti nyní platit za určitou preventivní zdravotní péči, aniž by nejprve vyžadovala zaplacení spoluúčastí. To znamená, že váš plán bude platit za věci, jako je vaše každoroční fyzická prohlídka a screeningové mamografické vyšetření, i když jste svůj odpočet ještě nesplnili (všimněte si, že ne všechny preventivní péče jsou zdarma; seznam je zcela konkrétní). Pokud si však podvrtnete kotník nebo dostanete chřipku, budete muset zaplatit pojistné spoluúčastí (nebo kopií).
Další informace o odečitatelných částech najdete v části „Odpočitatelné - co to je a jak to funguje.“
Splátkyjsou pevná částka - obvykle mnohem menší, než je vaše odpočitatelná částka - kterou zaplatíte pokaždé, když získáte určitý typ zdravotní péče. Můžete mít například splátku 40 $ za návštěvu lékaře. To znamená, že pokaždé, když navštívíte lékaře, zaplatíte 40 $ bez ohledu na to, zda má lékař 60 $ nebo 600 $. Zbytek hradí vaše pojišťovna. Mějte však na paměti, že návštěva pokrytá spoluplacením může také zahrnovat služby, které se započítávají do odpočitatelné částky, což znamená, že za tyto služby dostanete samostatný účet. Například, pokud váš lékař odebere krev a odešle ji do laboratoře k analýze, náklady na laboratorní práci se mohou započítat do vaší odpočitatelné částky, což znamená, že za část nebo všechny tyto náklady budete odpovědní kromě spoluúčasti ( za předpokladu, že jste dosud nesplnili své odpočitatelné - a spoluúčasti, pokud existují - odpovědnosti).
Spoluúčastje procento z účtu, který zaplatíte pokaždé, když získáte určitý typ zdravotní péče (není to totéž jako souběžná platba; souběžná platba je pevná částka, zatímco spoluúčast je procento nákladů). Platí spoluúčastpoté, co jste splnili odečitatelnou částku, ale předtím, než jste dosáhli svého maxima v kapse. Řekněme například, že máte odečitatelnou částku 1 000 $, kterou jste již za rok zaplatili, maximálně 5 000 $ z kapsy a 30% spoluúčast na hospitalizaci v nemocnici. Řekněme, že máte účet za nemocnici, který po uplatnění slevy sjednané v síti přijde na 10 000 $. V takovém případě zaplatíte 3 000 $ a vaše pojišťovna 7 000 $.
Maximum z kapsy
Ale co když je váš účet za nemocnici 100 000 $? Znamená to, že jste na háku za 30 000 dolarů? Ne, protože maximum z kapsy se nakopne poté, co se váš podíl na spoluúčasti zvýší na 4 000 $ (protože vaše maximum z kapsy je v tomto příkladu 5 000 $ a vy jste již zaplatili odečitatelnou částku, 4 000 $ je zbytek vaše povinnost sdílení nákladů - ale v tomto příkladu by vaše odpovědnost za spoluúčast mohla být nižší než 4 000 $, pokud jste také platili splátky po celý rok). Jakmile vaše celkové hotové náklady na kryté výdaje dosáhnou limitu stanoveného vaším plánem - v tomto případě 5 000 $ - váš plán začne po zbytek roku platit 100% nákladů na krytou péči.
Maximum z kapsy je tedy okamžik, kdy můžete přestat brát peníze z vlastní kapsy a platit za spoluúčast, spoluúčasti a pojištění spoluúčasti. Jakmile zaplatíte dost na odpočitatelné položky, výplaty a spoluúčasti, aby se rovnaly maximálnímu objemu vašeho zdravotního plánu, začne vaše zdravotní pojišťovna po zbytek roku platit 100% vašich krytých výdajů na zdravotní péči. Stejně jako odečitatelná částka se peníze, které jste zaplatili za maximální částku z kapsy, resetují na začátku každého roku nebo při přechodu na nový zdravotní plán.
Podle pravidel zákona o cenově dostupné péči nemohou plány zdravotní péče bez dědičnosti mít v roce 2020 maximální kapesní částky přesahující 8 150 $ na osobu (16 300 $ na rodinu). Zdravotní plány mohou mít limitní hodnoty mimo kapsu pod těmito částkami, ale ne nad Limit ACA pro hotové náklady se vztahuje pouze na služby, které jsou přijímány od poskytovatelů v síti a jsou považovány za základní přínosy pro zdraví.
Sítě poskytovatelů
Většina zdravotních plánů má poskytovatele zdravotnických služeb, kteří se dohodli na zdravotním plánu, aby poskytovali služby za snížené ceny. Společně jsou tito poskytovatelé zdravotnických služeb známí jako síť poskytovatelů zdravotního plánu. Síť poskytovatelů zahrnuje nejen lékaře, ale také nemocnice, laboratoře, fyzikální terapeutická centra, rentgenová a zobrazovací zařízení, domácí zdravotní společnosti, hospice, společnosti zabývající se zdravotnickým vybavením, centra ambulantní chirurgie, centra urgentní péče, lékárny a nesčetné množství dalších typy poskytovatelů zdravotní péče.
Poskytovatelé zdravotní péče se nazývají „v síti“, pokud jsou součástí sítě poskytovatelů vašeho plánu zdravotní péče, a „mimo síť“, pokud nejsou součástí sítě poskytovatelů vašeho plánu.
Váš zdravotní plán chce, abyste využívali poskytovatele v síti, a poskytuje vám k tomu pobídky. Některé zdravotní plány, obvykle HMO a EPO, nebudou platit nic za lékařskou péči, kterou získáte od poskytovatelů zdravotní péče mimo síť. Celý účet zaplatíte sami, pokud se vydáte mimo síť.
Jiné zdravotní plány, obvykle PPO a POS plány, platí část nákladů na péči, kterou získáte od poskytovatelů mimo síť, ale méně, než kolik platí, pokud používáte poskytovatele v síti. Například můj PPO vyžaduje $ 45 copay k návštěvě specializovaného lékaře v síti, ale 50% spoluúčast, pokud místo toho vidím specialistu mimo síť. Místo toho, abych zaplatil 45 $ za návštěvu síťového kardiologa, mohl bych nakonec zaplatit 200 - 300 $ za návštěvu kardiologa mimo síť, v závislosti na výši účtu.
A vždy je důležité si uvědomit, že poskytovatelé mimo síť nejsou povinni přijmout nic menšího než je plná částka, kterou účtují za danou službu. Poskytovatelé v síti podepsali smlouvy s pojišťovnou a souhlasili s přijetím sjednané sazby za každou službu. Proto by vaše vysvětlení výhod mohlo říci, že poskytovatel účtoval 200 $, ale 50 $ bylo odepsáno, přičemž zbývajících 150 $ bylo rozděleno mezi pacienta a pojišťovnu podle specifik zdravotního plánu. Poskytovatel v síti vám poté nemůže zaslat účet za dalších 50 USD - odpis je součástí jejich smluvního závazku.
Poskytovatelé mimo síť však takové smluvní závazky nemají. Řekněme, že vidíte poskytovatele mimo síť, který účtuje za danou službu 300 USD a váš pojistný plán platí 50% za služby mimo síť. To však neznamená, že váš pojistitel zaplatí 50% z 300 $. Místo toho zaplatí 50% z jakékoli obvyklé a obvyklé částky, kterou za tuto službu mají. Řekněme, že je to 200 $. V takovém případě váš pojistitel zaplatí 100 $ (50% z 200 $). Poskytovatel mimo síť vám může vyúčtovat zbývající poplatky, které z vaší kapsy budou činit 200 $.
Předchozí povolení
Většina zdravotních plánů vám nedovolí získat služby zdravotní péče, které si přejete, kdykoli a kdekoli chcete. Vzhledem k tomu, že váš zdravotní plán spočívá alespoň na části účtu (nebo se počítá do odečitatelné částky), bude se chtít ujistit, že skutečně potřebujete zdravotní péči, kterou dostáváte, a že ji dostáváte přiměřeně ekonomickým způsobem .
Jedním z mechanismů, které zdravotní pojišťovny používají k dosažení tohoto cíle, je požadavek na předautorizaci (označovaný také jako předchozí povolení). Pokud váš zdravotní plán má, znamená to, že musíte získat povolení zdravotního plánu, než získáte konkrétní typ zdravotní péče. Pokud nejprve nedostanete povolení, zdravotní plán odmítne zaplatit a vy se budete držet účtu.
I když poskytovatelé zdravotní péče obvykle převezmou vedoucí úlohu při získávání předběžné autorizace služeb vaším jménem, je to nakonecvaše odpovědnostaby bylo zajištěno, že vše, co je třeba předem autorizovat, bylo předem autorizováno. Koneckonců, vy jste ten, kdo nakonec zaplatí, pokud bude tento krok přeskočen, takže peníze se u vás doslova zastaví.
Nároky
Vaše zdravotní pojišťovna nemůže platit účty, o kterých neví. Nárok na zdravotní pojištění je způsob, jakým jsou zdravotní plány informovány o účtu za zdravotní péči. Pokud ve většině zdravotních plánů používáte poskytovatele v síti, tento poskytovatel automaticky odešle požadavek vaší zdravotní pojišťovně. Pokud však používáte poskytovatele mimo síť, za podání žádosti můžete být odpovědní vy.
I když si nemyslíte, že váš zdravotní plán nic nezaplatí za žádost, měli byste ji přesto podat. Pokud si například nemyslíte, že váš zdravotní plán bude platit, protože jste dosud nesplnili odpočitatelnou částku, měli byste podat žádost, aby peníze, které platíte, byly připsány na odpočitatelnou částku. Pokud váš zdravotní plán neví, že jste utratili 300 $ za léčbu podvrtnutí kotníku, nemůže vám připočítat 300 $ k odpočtu.
Navíc, pokud máte flexibilní výdajový účet, který vám hradí výdaje na zdravotní péči neuhrazené vaším zdravotním pojištěním, FSA vám je nevrátí, dokud neprokážete, že váš zdravotní pojišťovna nezaplatila. Jediným způsobem, jak to prokázat, je podat žalobu u svého pojistitele.
Prémie
Peníze, které zaplatíte za nákup zdravotního pojištění, se nazývají pojistné na zdravotní pojištění. Pokud váš plán získá váš zaměstnavatel, musíte platit pojistné na zdravotní pojištění každý měsíc nebo každé výplatní období. Pokud nezaplatíte pojistné na zdravotní pojištění do konce odkladné lhůty, bude vaše zdravotní pojištění pravděpodobně zrušeno.
Někdy nezaplatíte celou měsíční prémii sami. To je běžné, když si prostřednictvím zaměstnání zajistíte zdravotní pojištění. Část měsíčního pojistného je odebírána z každé z vašich výplatních pásek, ale část měsíčního pojistného platí i váš zaměstnavatel. To je užitečné, protože sami nesete celou zátěž, ale ztěžuje to pochopení skutečných nákladů a hodnoty vašeho zdravotního pojištění.
Pokud si své zdravotní pojištění koupíte na výměně zdravotního pojištění ve státě Affordable Care Act, můžete získat vládní dotaci, která vám pomůže zaplatit měsíční pojistné. Dotace vycházejí z vašeho příjmu a vyplácejí se přímo vaší zdravotní pojišťovně, aby byl váš podíl na měsíčním pojistném dostupnější. Další informace o dotacích zdravotního pojištění podle zákona o cenově dostupné péči naleznete v části „Mohu získat pomoc s placením zdravotního pojištění?“
Otevřete Zápis a Speciální zápis
Nemůžete se zaregistrovat na zdravotní pojištění, kdykoli budete chtít; můžete se zaregistrovat na zdravotní pojištění pouze v určitých časech. To má zabránit lidem ve snaze ušetřit peníze čekáním, až budou nemocní, aby si koupili zdravotní pojištění.
Během otevřeného období registrace se můžete zaregistrovat na zdravotní pojištění.
- Většina zaměstnavatelů má otevřenou dobu zápisu jednou ročně, obvykle na podzim.
- Medicare má každé podzimní období otevřené registrace (ale pouze pro plány Medicare Advantage a Part D; ve většině států neexistuje žádné roční období otevřené registrace pro plány Medigap).
- Burzy zdravotního pojištění se zákonem o cenově dostupné péči mají také otevřené registrační období jednou za rok (ve většině států běží od 1. listopadu do 15. prosince, ale některé státy mají prodloužené registrační období) a stejné registrační okno platí pro individuální tržní plány zakoupené mimo výměna.
Pokud se během otevřeného období registrace nezaregistrujete na zdravotní pojištění, budete si na další příležitost muset počkat do dalšího otevřeného období registrace, obvykle o rok později.
Výjimkou z tohoto pravidla vyvolanou určitými událostmi je speciální období registrace. Zvláštní období registrace je krátká doba, kdy je vám umožněno přihlásit se na zdravotní pojištění, i když to není otevřená registrace. Zvláštní období registrace se obvykle spustí, když ztratíte stávající zdravotní pojištění nebo změníte velikost rodiny. Například pokud ztratíte (nebo opustíte) práci a tím i zdravotní pojištění založené na zaměstnání, vyvolalo by to zvláštní období pro zápis - jak na individuálním trhu, tak pro jiný plán sponzorovaný zaměstnavatelem, na který máte nárok - během kterého můžete se zaregistrovat k plánu zdraví, i když to není otevřená registrace.
Všimněte si, že speciální období registrace na individuálním trhu (včetně plánů zakoupených prostřednictvím výměny zdravotního pojištění ve vašem státě) trvají nejméně 60 dní, zatímco plány sponzorované zaměstnavatelem musí nabízet pouze 30denní období zvláštního zápisu.
Další informace o zvláštních registračních obdobích, o tom, jak fungují, a o tom, co je spouští, naleznete v části „Co je zvláštní registrační období?“
.jpg)
