Jak se formulář UB-04 používá k fakturaci pojišťovacích společností

Jednotný fakturační formulář UB-04 je standardní formulář žádosti, který může jakýkoli institucionální poskytovatel použít pro fakturaci lékařských a duševních chorob. Je vytištěn červeným inkoustem na bílý standardní papír. Ačkoli byl formulář vytvořen Centers for Medicare and Medicaid (CMS), stal se standardním formulářem používaným všemi pojišťovacími dopravci.

Americká nemocniční asociace je držitelem autorských práv k Oficiální příručce specifikací dat UB-04, která obsahuje informace přijaté Národním výborem pro jednotnou fakturaci.

Kdo může fakturovat pohledávky pomocí UB-04?

UB-04 může k fakturaci lékařských nároků použít kterýkoli institucionální poskytovatel. To zahrnuje:

• Komunitní centra duševního zdraví
• Komplexní ambulantní rehabilitační zařízení
• Nemocnice s kritickým přístupem
• Zařízení v konečném stadiu onemocnění ledvin
• Federálně kvalifikovaná zdravotní střediska
• Histokompatibilní laboratoře
• Domácí zdravotní agentury
• Hospice
• Nemocnice
• Indická zdravotnická zařízení
• Organizace pro odběr orgánů
• Služby ambulantní fyzikální terapie
• Služby ergoterapie
• Služby řeči patologie
• Náboženské nelékařské zdravotnické instituce
• Kliniky pro zdraví na venkově
• Kvalifikovaná ošetřovatelská zařízení

Tipy pro přípravu UB-04

Chcete-li vyplnit formulář přesně a úplně, postupujte takto:

• Poraďte se s každým plátcem pojištění a zjistěte, jaké údaje jsou požadovány.
• Zajistěte, aby všechna data byla zadána správně a přesně do správných polí.
• Zadejte informace o pojištění včetně jména pacienta přesně tak, jak je uvedeno na kartě pojištění.
• V případě potřeby použijte správné diagnostické kódy (ICD-10) a kódy postupů (CPT / HCPCS) pomocí modifikátorů.
• V poli umístění servisního zařízení používejte pouze fyzickou adresu.
• Pokud je to uvedeno, uveďte informace o národním identifikátoru poskytovatele (NPI).

Podrobnější pokyny najdete na www.cms.gov nebo www.nubc.org.

Pole UB-04

Na UB-04 je 81 polí nebo řádků. Jsou označovány jako vyhledávače formulářů nebo „FL“. Každý vyhledávač formulářů má jedinečný účel:

• Vyhledávač formulářů 1: název poskytovatele fakturace, poštovní adresa, město, stát, PSČ, telefon, fax a kód země
• Vyhledávač formulářů 2: Jméno poskytovatele fakturace, adresa, město, stát, PSČ a ID, pokud se liší od pole 1
• Vyhledávač formulářů 3: Kontrolní číslo pacienta a číslo lékařského záznamu pro vaše zařízení
• Vyhledávač formulářů 4: Typ účtu (TOB). Toto je čtyřmístný kód začínající nulou, podle pokynů Výboru pro národní jednotnou fakturaci.
• Vyhledávač formulářů 5: Federální daňové číslo vašeho zařízení
• Vyhledávač formulářů 6: Výpisy z a do data služby pokryté reklamací ve formátu MMDDYY (měsíc, datum, rok).
• Vyhledávač formulářů 7: Počet administrativně nezbytných dnů
• Vyhledávač formulářů 8: Jméno pacienta ve formátu Last, First, MI
• Vyhledávač formulářů 9: Ulice pacienta, město, stát, PSČ a kód země
• Vyhledávač formulářů 10: Datum narození pacienta ve formátu MMDDCCYY (měsíc, den, století, rok)
• Vyhledávač formulářů 11: Pohlaví pacienta (M, F nebo U)
• Vyhledávač formulářů 12: Datum přijetí ve formátu MMDDCCYY
• Vyhledávač formulářů 13: Vstupní hodina pomocí dvoumístného kódu od 00 do půlnoci do 23 do 23:00
• Vyhledávač formulářů 14: Typ návštěvy: 1 pro případ nouze, 2 pro urgentní, 3 pro volitelný, 4 pro novorozence, 5 pro trauma, 9 pro informace nejsou k dispozici.
• Vyhledávač formulářů 15: Místo původu (zdroj vstupu)
• Vyhledávač formulářů 16: Hodina vybíjení ve stejném formátu jako řádek 13.
• Vyhledávač formulářů 17: Stav vybíjení pomocí dvoumístných kódů z příručky NUBC.
• Vyhledávač formulářů 18-28: Kódy podmínek využívající dvoumístné kódy z příručky NUBC až pro 11 výskytů.
• Vyhledávač formulářů 29: Stav nehody (je-li k dispozici) pomocí dvoumístného kódu státu
• Vyhledávač formulářů 30: Datum nehody
• Vyhledávač formulářů 31-34: Kódy a data výskytu pomocí příručky NUBC pro kódy
• Vyhledávač formulářů 35–36: Kódy rozsahu a data výskytu ve formátu MMDDYY
• Vyhledávač formulářů 37:Nepoužívaný
• Vyhledávač formulářů 38: Název a adresa odpovědné strany
• Vyhledávač formulářů 39-41: Kódy hodnot a částky pro zvláštní okolnosti z příručky NUBC
• Vyhledávač formulářů 42: Kódy výnosů z příručky NUBC
• Vyhledávač formulářů 43: Popis výnosového kódu, číslo osvobození od vyšetřovacího zařízení (IDE) nebo sleva na léky Medicaid NDC (národní lékový kód)
• Vyhledávač formulářů 44: HCPCS (Healthcare Common Procedure Coding System), sazby za ubytování, kódy sazeb HIPPS (prospektivní platební systém pro zdravotní pojištění)
• Vyhledávač formulářů 45: Data služby
• Vyhledávač formulářů 46: Servisní jednotky
• Vyhledávač formulářů 47: Celkové poplatky
• Vyhledávač formulářů 48: Nepokryté poplatky
• Vyhledávač formulářů 49: Page_of_ a datum vytvoření
• Vyhledávač formulářů 50: Identifikace plátce (a) primární, (b) sekundární, a (c) terciární
• Vyhledávač formulářů 51: ID plánu zdravotní péče (a) primární, (b) sekundární a (c) terciární
• Vyhledávač formulářů 52: Zveřejnění informací (a) primární, (b) sekundární, a (c) terciární
• Vyhledávač formulářů 53: Přiřazení výhod (a) primární, (b) sekundární, a (c) terciární
• Vyhledávač formulářů 54: Předchozí platby (a) primární, (b) sekundární, a (c) terciární
• Vyhledávač formulářů 55: Odhadovaná splatná částka (a) primární, (b) sekundární a (c) terciární
• Vyhledávač formulářů 56: Identifikátor národního poskytovatele fakturace (NPI)
• Vyhledávač formulářů 57: ID jiného poskytovatele (a) primární, (b) sekundární a (c) terciární
• Vyhledávač formulářů 58: Jméno pojištěného (a) primární, (b) sekundární a (c) terciární
• Vyhledávač formulářů 59: Vztah pacienta (a) primární, (b) sekundární a (c) terciární
• Vyhledávač formulářů 60: Jedinečné ID pojištěného (a) primární, (b) sekundární a (c) terciární
• Vyhledávač formulářů 61: Název pojišťovací skupiny (a) primární, (b) sekundární a (c) terciární
• Vyhledávač formulářů 62: Číslo skupiny pojištění (a) primární, (b) sekundární, a (c) terciární
• Vyhledávač formulářů 63: Autorizační kód ošetření (a) primární, (b) sekundární, a (c) terciární
• Vyhledávač formulářů 64: Kontrolní číslo dokumentu označované také jako interní kontrolní číslo (a) primární, (b) sekundární a (c) terciární
• Vyhledávač formulářů 65: Jméno zaměstnavatele pojištěného (a) primární, (b) sekundární a (c) terciární
• Vyhledávač formulářů 66: Diagnostické kódy (ICD)
• Vyhledávač formulářů 67: Základní diagnostický kód, další diagnóza a indikátory přítomné při přijetí (POA)
• Vyhledávač formulářů 68:Nepoužívaný
• Vyhledávač formulářů 69: Příjem diagnostických kódů
• Vyhledávač formulářů 70: Důvod pacienta pro kódy návštěvy
• Vyhledávač formulářů 71: Kód potenciálního platebního systému (PPS)
• Vyhledávač formulářů 72: Kód vnější příčiny zranění a indikátor POA
• Vyhledávač formulářů 73:Nepoužívaný
• Vyhledávač formulářů 74: Další kód postupu a datum
• Vyhledávač formulářů 75:Nepoužívaný
• Vyhledávač formulářů 76: Zúčastněné poskytovatele NPI, ID, kvalifikátory a příjmení a jméno
• Vyhledávač formulářů 77: Operační lékař NPI, ID, kvalifikace a příjmení a jméno
• Vyhledávač formulářů 78: NPI jiného poskytovatele, ID, kvalifikátory a příjmení a jméno
• Vyhledávač formulářů 79: NPI jiného poskytovatele, ID, kvalifikátory a příjmení a jméno
• Vyhledávač formulářů 80: Poznámky
• Vyhledávač formulářů 81: Taxonomický kód a kvalifikátor