JAK FUNGUJE PŘEDCHOZí POVOLENí

Proč zdravotní pojišťovny vyžadují předchozí povolení

Existuje několik důvodů, proč poskytovatel zdravotního pojištění vyžaduje předchozí povolení. Vaše zdravotní pojišťovna používá požadavek předchozího povolení jako způsob, jak udržet náklady na zdravotní péči pod kontrolou. Chce zajistit, aby:

Služba nebo droga, kterou požadujete, je skutečně lékařsky nezbytná.

Služba nebo lék se řídí aktuálními doporučeními týkajícími se zdravotního problému, který řešíte.

Droga je nejekonomičtější možností léčby pro váš stav. Například váš lék léčí lék C (levný) a lék E (drahý). Pokud lékař předepíše lék E, může váš zdravotní plán vědět, proč lék C nebude fungovat stejně dobře. Pokud můžete ukázat, že lék E je lepší volbou, může být předběžně autorizován. Pokud neexistuje žádný lékařský důvod, proč byl lék E zvolen za levnější lék C, může váš zdravotní plán odmítnout povolit lék E. Některé pojišťovny vyžadují v takových situacích krokovou terapii, což znamená, že budou souhlasit s platbou za lék E až po zkoušeli jste lék C bez úspěchu.

Služba není duplikována. To je problém, pokud je do vaší péče zapojeno více specialistů. Váš plicní lékař si například může objednat CT vyšetření hrudníku, aniž by si uvědomil, že před pouhými dvěma týdny jste si nechali u lékaře s rakovinou objednat CT hrudníku. V tomto případě váš pojistitel neprovede předběžnou autorizaci druhého skenování, dokud nezajistí, aby váš plicní lékař viděl sken, který jste měli před dvěma týdny, a věří, že je nutné další skenování.

Probíhající nebo opakující se služba vám ve skutečnosti pomáhá. Například pokud jste na fyzikální terapii tři měsíce a žádáte o povolení na další tři měsíce, fyzikální terapie vlastně pomáhá? Pokud děláte pomalý a měřitelný pokrok, další tři měsíce mohou být předběžně autorizovány. Pokud neděláte vůbec žádný pokrok nebo pokud se PT ve skutečnosti zhoršuje, váš zdravotní plán nemusí povolit další PT sezení, dokud nebude mluvit s lékařem, aby lépe pochopil, proč si myslí, že další tři měsíce PT vám pomůže.

Požadavek na předautorizaci je ve skutečnosti způsob přidělování zdravotní péče. Váš zdravotní plán přiděluje placený přístup k drahým lékům a službám a zajišťuje, že jediní lidé, kteří dostanou tyto léky nebo služby, jsou lidé, pro které je droga nebo služba vhodná. Cílem je zajistit, aby zdravotní péče byla nákladově efektivní, bezpečná, nezbytná a vhodná pro každého pacienta.

Kontroverzní jsou však také požadavky na předchozí povolení, protože mohou často vést ke zpoždění léčby a mohou být překážkou mezi pacienty a potřebnou péčí. Zejména u pacientů s přetrvávajícími složitými stavy, které vyžadují rozsáhlou léčbu a / nebo léky s vysokými náklady, mohou požadavky na neustálé předchozí povolení bránit postupu pacienta a ukládat lékařům a jejich personálu další administrativní zátěž.

ACA (Obamacare) a předchozí povolení

Zákon o cenově dostupné péči, který byl podepsán v roce 2010, většinou umožňuje pojišťovnám nadále používat předchozí povolení jako způsob kontroly nákladů a zajištění účinné léčby pacientů.

Zakazuje však, aby zdravotní plány, které nebyly zděděny, vyžadovaly předchozí povolení k prohlídce OB-GYN a umožňuje pacientům vybrat si svého vlastního lékaře primární péče (včetně pediatrů nebo OB-GYN). Rovněž zakazuje, aby zdravotní plány vyžadovaly předchozí povolení pro pohotovostní péči v nemocnici mimo síť.

ACA také uděluje zapsaným osobám v non-grandfathered zdravotních plánech přístup k internímu a externímu odvolacímu procesu. Pojistitelé mají 15 dní (nebo méně, dle uvážení státu), aby odpověděli na naléhavou žádost o předchozí povolení. Pokud pojistitel žádost zamítne, může pacient (obvykle ve spolupráci se svým lékařem) podat odvolání a pojistitel má 30 dnů na to, aby se odvoláním zabýval.

Zákon o paritě duševního zdraví a závislosti na majetku z roku 2008, který byl rozšířen podle zákona o cenově dostupné péči, navíc zakazuje, aby zdravotní plány nepřiměřeně používaly předchozí požadavky na povolení péče o duševní zdraví ve srovnání s jejich požadavky na lékařské / chirurgické výhody.

Mnoho států také zavedlo své vlastní zákony, které omezují dobu, po kterou musí pojišťovny dokončit předchozí kontroly povolení. A některé státy mají požadavky na předchozí elektronické povolení pro léky, jejichž cílem je zefektivnit proces. Předpisy státního zdravotního pojištění se však nevztahují na plány pojištěného zaměstnavatelem pojištěným, protože ty jsou místo toho regulovány na federální úrovni v rámci ERISA.