Již existující stav - co to je a proč je to velký problém

Nejzákladnější podmínkou je zdravotní stav, který máte před podáním žádosti o zdravotní pojištění. Předcházející podmínky byly ve většině států překážkou pro získání krytí na trhu individuálního zdravotního pojištění, ale zákon o dostupné péči (ACA) to změnil.

Proč již existující podmínkyBývalvelký obchod

Před ACA používali pojišťovny ve většině států lékařské upisování k určení pojistného a způsobilosti žadatele k krytí. Pojistitelé by vám mohli jednoduše odmítnout prodat individuální tržní zdravotní pojištění, pokud jste měli již existující stav. V jiných případech by pojistitel uložil vyloučení již existujícího stavu, což znamenalo, že pojistka stanovila, že jakékoli nároky související s váš již existující stav by nebyl pokryt.

V některých případech by se pojišťovna mohla zavázat k pokrytí vašeho již existujícího stavu, ale za toto krytí by vám účtovala mnohem vyšší pojistné, než kolik by vám bylo účtováno za stejné krytí bez již existujícího stavu. Tento přístup získal u pojišťoven v průběhu času přízeň, jednoduše proto, že to bylo administrativně jednodušší než vylučovat již existující podmínky.

Vyloučení již existujícího stavu, jako je vysoký krevní tlak, z vašeho zdravotního pojištění, bylo větší otázkou, než jen platit za své vlastní pilulky na vysoký krevní tlak. Vyloučení již existující podmínky by mohlo z pokrytí vyloučit více než jen tuto jedinou již existující podmínku. Mohlo by to vyloučit všechny ostatní podmínky, které se vyvinuly v důsledku vašeho již existujícího stavu.

Například pokud byl vaším vyloučeným předchozím stavem vysoký krevní tlak a v důsledku vysokého krevního tlaku jste měli cévní mozkovou příhodu, zdravotní pojišťovna může odmítnout zaplatit za léčbu cévní mozkové příhody. Řeklo by se, že protože vaše mrtvice byla přímým důsledkem vašeho vyloučeného vysokého krevního tlaku, byla mrtvice také vyloučena z pokrytí.

Vyloučení již existujících podmínek znesnadňovalo lidem s ještě jednoduchými již existujícími podmínkami získat zdravotní pojištění za přiměřené pojistné. Často se jim vůbec nepodařilo získat pokrytí. Pokud byli schopni získat pokrytí, bylo to velmi nákladné a / nebo vyloučené jejich již existující podmínky.

V roce 1996 stanovil zákon HIPAA, zákon o přenositelnosti a odpovědnosti zdravotního pojištění, omezení, kdy bylo zdravotním pojišťovnám umožněno vyloučit již existující podmínky a jak dlouho může v některých případech existovat období vyloučení. Ochrana HIPAA se však týkala hlavně lidí, kteří hledají krytí v rámci plánů sponzorovaných zaměstnavatelem.

Na individuálním trhu (pokrytí, které si kupujete sami, spíše než získání zaměstnání), byly již dříve existující podmínky velkým problémem pro uchazeče ve většině států před rokem 2014. Bylo obtížné, nákladné nebo nemožné získat zdravotní pojištění, které by pokrýt významný již existující stav a jakékoli další potenciálně související stavy.

Zákon o cenově dostupné péči a předchozí podmínky

V roce 2014 nastartovala ochrana spotřebitele podle zákona o cenově dostupné péči. Nyní díky zákonu o cenově dostupné péči nemohou zdravotní pojišťovny ve Spojených státech brát v úvahu vaši zdravotní historii, když se ucházíte o komplexní zdravotní pojištění s velkým lékařským pojištěním. Nemohou z pokrytí vyloučit již existující podmínku, ani vám nemohou účtovat více, protože již existující podmínku máte.

Díky tomu je pro lidi s již existujícími podmínkami mnohem jednodušší koupit si individuální zdravotní pojištění, změnit zaměstnání, odejít do důchodu před tím, než budou mít nárok na Medicare, nebo samostatně udeřit jako podnikatel. Lidé se již nemusí obávat, že mají jednu diagnózu od toho, aby byli nepojistitelní.

Zdravotní pojištění prodávané na burzách zdravotního pojištění vytvořených zákonem o cenově dostupné péči je zaručenou záležitostí, což znamená, že zdravotní pojišťovna vám nemůže odmítnout prodat krytí zdravotního pojištění, pokud o toto krytí žádáte během ročního období otevřeného zápisu nebo speciální období registrace vyvolané kvalifikační událostí. Totéž platí i pro jednotlivé hlavní lékařské krytí prodávané mimo burzu, které také musí být v souladu s ACA (a které se řídí stejným otevřeným harmonogramem registrace a zvláštními pravidly registrace).

Kdy je otevřený zápis na burzách zdravotního pojištění?

Plány, které nejsou v souladu s ACA, nemusí pokrývat již existující podmínky

Plány zdravotního pojištění, které nejsou regulovány ACA, nemusí pokrývat již existující podmínky. Mohou i nadále odmítat žadatele na základě anamnézy, vylučovat již existující stavy nebo účtovat vyšší sazby na základě anamnézy žadatelů.

Mezi tyto plány patří krátkodobé zdravotní pojištění, doplatky úrazů, krytí fixní odpovědnosti, pojistné smlouvy na kritické nemoci a další podobné typy krytí.

Trumpova administrativa rozšířila přístup ke krátkodobým plánům, ale tyto politiky zůstávají obecně pouze realistickou možností pro zdravé žadatele bez jakýchkoli významných již existujících podmínek.

Trumpova administrativa také dokončila předpisy na rozšíření přístupu ke zdravotním plánům asociací (AHPs), ačkoli soudce zablokoval implementaci v roce 2019 a případ je odvolán. Pokud Trumpova administrativa převažuje v odvolání a AHP může začít uvádět na trh jediný majitelé a malé podniky podle nových pravidel, tyto plány pravděpodobně osloví zdravé účastníky (protože pokrytí bude mít tendenci být skromnější než plány nabízené na trzích pro jednotlivce a malé skupiny). AHP však budou muset pokrýt již existující podmínky do té míry, do jaké plán pokrývá daný stav. Nebudou moci odmítnout žadatele z důvodu anamnézy nebo jim účtovat více na základě již existujících podmínek.

Za zmínku stojí také to, že pokud jste zapsáni do Medicare a požádáte o plán Medigap po skončení počátečního okna registrace do Medicare, mohou pojišťovny ve většině států při rozhodování, zda aplikaci přijmout a jakou sazbu, vzít v úvahu vaše již existující podmínky. účtovat (existují omezené speciální výjimky pro období registrace, ale Medigap nemá roční okno registrace jako jiné soukromé plány Medicare).

A i když požádáte o svůj plán Medigap během počátečního okna registrace - když vaše pojistné a nárok na krytí nemohou být založeny na vaší anamnéze - pojišťovna Medigap může i nadále vyloučit vaše stávající podmínky po dobu až šesti měsíců, pokud před registrací do plánu Medigap nemělo důvěryhodné krytí (všimněte si, že některé státy omezují nebo zakazují tuto již existující čekací dobu na podmínky a někteří pojistitelé se rozhodnou ji neuložit).

Kromě toho neexistuje žádný federální požadavek, aby plány Medigap byly zaručeným problémem pro osoby mladší 65 let a způsobilé pro Medicare z důvodu zdravotního postižení. Některé státy vyžadují, aby pojišťovny Medigap nabídly těmto zapsaným osobám krytí zaručeného vydání, ale pojistné je často výrazně vyšší než pojistné, které platí pro lidi starší 65 let.

Pokud bude ACA zrušeno nebo převráceno, stanou se již existující podmínky opět problémem?

Po celý rok 2017 republikáni v Kongresu pracovali na zrušení ACA. Nakonec byli neúspěšní (s účinností od roku 2019 byla zrušena pouze individuální mandátová pokuta v souladu se zákonem o daňových škrtech a pracovních místech).

Americký zákon o zdravotní péči (AHCA) však v roce 2017 schválil Sněmovnu reprezentantů, ačkoli v Senátu selhal. Původní verze AHCA by si zachovala již existující ochranu stavu, ale MacArthurův pozměňovací návrh změnil zákon tak, aby státy mohly upustit od některých spotřebitelských ochran ACA. Je pozoruhodné, že státy by mohly umožnit pojistitelům účtovat vyšší pojistné v individuální trh, kdy měl žadatel již existující stav a neudržoval nepřetržité pokrytí po dobu 12 měsíců před zapsáním do nového plánu.

MacArthurův dodatek v AHCA by také umožnil státům změnit definici základních přínosů pro zdraví, takže by mohly být prodávány skromnější plány. To by nepřímo ovlivnilo lidi s již existujícími podmínkami, protože plány, které zahrnují pokrytí jejich podmínek, se mohly stát nedostupnými nebo nepřiměřeně nákladnými.

Senátní verze právních předpisů, které byly zavedeny v roce 2017, zaujaly k otázce již existujících podmínek různé přístupy.Obecně platí, že i když mluveným bodem bylo obecně to, že lidé s již existujícími podmínkami budou chráněni, realita byla taková, že možná nebyli. Společným tématem byla myšlenka poskytnout státům větší flexibilitu, aby mohli změnit definici základních přínosů pro zdraví, nebo blokovat přidělení financování ACA státům a nechat je vyvíjet vlastní řešení.

Republikánští zákonodárci stručně zvážili možnost dalšího úsilí o zrušení ACA v roce 2018, ale nepokročili s ním vpřed a sněmovna po volbách v roce 2018 přešla na demokratickou většinu, přičemž možnost zrušení ACA zatím prozradila. [Od roku 2020 někteří demokraté místo toho prosazují rozšíření pokrytí jedinými plátci; technicky by to mohlo být považováno za zrušení ACA, ale nevynulovalo by to pravidla na standardy před ACA, pokud jde o již existující podmínky.]

Prezident Trump a přední republikánští zákonodárci však nadále vyjadřují přání zrušit ACA a při mnoha příležitostech naznačili, že stále pracují na podrobnostech náhradního plánu. Legislativní přístup ke zrušení ACA by nastal, pouze pokud by republikáni znovu získat kontrolu nad Sněmovnou a udržet kontrolu nad Senátem a Bílým domem. Existuje však také obava, že soudní spor v Kalifornii vs. Texas (dříve známý jako Texas v. Azar) by mohl vést k převrácení ACA, což by ukončilo ochranu zákona pro lidi s již existujícími podmínkami. Většina právních expertů souhlasí že argument je napjatý, ale Trumpova administrativa se rozhodla nebránit ACA před tímto právním útokem a nechala obranu na generální prokurátory ze států vedených Demokratou. Případ bude projednáván Nejvyšším soudem během funkčního období, které začíná na podzim roku 2020, rozhodnutí se očekává v roce 2021.

Senátor Cory Gardner (R, Colorado), uprostřed kritiky možného odstranění existujících ochranných podmínek, představil zákon o ochraně stávajících podmínek z roku 2020. Legislativa je poměrně krátká a jednoduchá: uvádí, že individuální a skupinové zdravotní pojišťovny nebude moci ukládat vyloučení již existujících stavů, využívat upisování lékařské péče k stanovení pojistného nebo „jinak vylučovat výhody, stanovovat limity nebo zvyšovat poplatky na základě jakéhokoli již existujícího stavu nebo zdravotního stavu“.

I když to zní jako jasná již existující ochrana stavu, je důležité si uvědomit, že by to samo o sobě nebylo zvlášť užitečné, za předpokladu, že by ACA bylo převráceno (a aby bylo jasné, taková legislativa by byla nutná, pouze pokud by ACA měly být převráceny, protože ACA již zahrnuje všechny tyto již existující ochrany stavu). Za účelem skutečné ochrany lidí s již existujícími podmínkami musí být vyžadovány zdravotní plány pokrývající základní přínosy pro zdraví, musí být poskytnuty prémiové dotace, aby bylo pokrytí dostupné, prémie se nemohou lišit podle anamnézy, předchozí podmínky být plně krytý jako každý jiný zdravotní stav a krytí musí být zaručeno. Gardnerův zákon neřeší základní zdravotní výhody ani dotace, aby bylo pokrytí dostupné. Výsledkem by bylo, že by skutečně neochránilo lidi s již existujícími podmínkami, kdyby došlo k převrácení ACA.

Odstranění dříve existujících ochranných podmínek je pro většinu lidí nepříjemné, protože tato ochrana má tendenci být jedním z nejpopulárnějších ustanovení ACA. Je to však také faktor, který způsobil zvýšení pojistného na individuálním trhu a někteří Američané by rádi viděli méně silnou ochranu pro lidi s již existujícími podmínkami, v obchodě s nižšími celkovými pojistnými.

Prozatím však veškerá ochrana spotřebitele ACA zůstává plně v platnosti, pokud spotřebitelé nakupují na trhu vyhovujícím ACA (na burze nebo mimo burzu). Otevřená registrace začíná každý rok 1. listopadu ve většině států a končí 15. prosince téhož roku s účinností od 1. ledna. Toto je vaše příležitost zakoupit individuální tržní pokrytí a vaše anamnéza nebude faktorem vaší způsobilosti nebo vaše prémie.

Pokud váš zaměstnavatel nabízí zdravotní pojištění, bude držet roční období otevřeného zápisu, kdy se můžete zaregistrovat nebo provést změny ve svém pojištění. Podle pravidel HIPAA nemohou být zaměstnanci odmítnuti k pokrytí v důsledku jejich anamnézy. A podle pravidel ACA nelze na pokrytí zaměstnance použít již existující čekací doby, i když neměli krytí před zapsáním do plánu zaměstnavatele (všimněte si, že noví zaměstnanci mohou mít ještě čekací dobu až tři měsíce dříve, než jsou způsobilí k pokrytí, ale jakmile se zaregistrují do plánu zdraví, nemohou vyloučit jejich již existující podmínky).

Speciální období registrace jsou také příležitostí získat pokrytí již existujících podmínek podle individuálních plánů trhu nebo plánů sponzorovaných zaměstnavatelem. Většina kvalifikačních událostí, které spouštějí speciální období registrace, je pro oba typy pokrytí stejná, ale existují určité rozdíly.