Přehled standardizovaných plánů zdravotního pojištění

Pokud si koupíte své vlastní zdravotní pojištění, možná jste slyšeli o standardizovaných plánech podle toho, kde žijete. Několik státních burz (trhů) zdravotního pojištění nabízí do určité míry standardizované plány. Standardizované plány byly k dispozici také na webu HealthCare.gov (výměna používaná většinou států) v letech 2017 a 2018. Federální vláda však přestala vytvářet standardizované plány plánů od roku 2019, místo toho se rozhodla nechat pojišťovny navrhnout všechny jejich vlastní plány v rámci obecných parametrů, které platí pro všechny kvalifikované zdravotní plány.

Jak funguje standardizace?

Standardizace plánu je přesně to, co zní. Pokyny jsou stanoveny z hlediska konkrétních podrobností pokrytí a všechny standardizované plány musí nabízet stejné pokrytí pro tyto aspekty plánu.

Healthcare.gov zavedl standardizované plány (tzv. Plány Simple Choice) od roku 2017. Účast v programu Simple Choice byla pro pojišťovny volitelná, přestože byli vyzváni, aby na burze předložili standardizované plány prodeje. Federální vláda však vydala standardizované parametry plánu pouze na dva roky (2017 a 2018) a při vytváření standardizovaných plánů již nepřijímá žádnou roli. Ale několik státních burz, o nichž se pojednává níže, stále má své vlastní standardizované návrhy plánů.

Když ministerstvo zdravotnictví a sociálních služeb zveřejnilo parametry výhod a plateb pro rok 2017, stanovilo podrobnosti šesti standardizovaných návrhů plánů, které by dopravci mohli nabídnout prostřednictvím webu HealthCare.gov (podrobnosti jsou na straně 309 příspěvku k výhodám a platbám) Parametry). Společnost HHS v maximální možné míře pracovala na zachování standardizovaných návrhů plánů podobných plánům, které byly již nabízeny v roce 2015.

Pro pojišťovny, které používaly federálně zprostředkovanou výměnu (tj. Healthcare.gov), existoval standardizovaný plán plánu pro každou z úrovní bronzu, stříbra a zlata, plus tři další standardizované plány plánu na úrovni stříbra pro lidi, kteří se kvalifikovali pro dotace na sdílení nákladů.

U standardizovaných plánů Simple Choice bylo mnoho aspektů krytí stejné bez ohledu na to, který dopravce zdravotního pojištění tento plán nabídl. Například všechny standardizované plány stříbra na federálně řízené burze v roce 2017 měly odpočty 3 500 $, návštěvy kanceláře primární péče v ceně 30 $ a 15 / $ 50/100 $ copays za generické / preferované obchodní značky / nepreferované značkové léky (pojišťovací specialita drog byla stanovena na 40% pro standardizované plány stříbra).

Když se spotřebitelé přihlásili na Healthcare.gov k nákupu plánů na roky 2017 a 2018, viděli mezi dostupnými možnostmi prominentně zobrazené plány Simple Choice; federálně řízená burza se zavázala usnadnit lidem určit, které plány byly standardizovány a které nikoli.

V parametrech výhod a plateb pro rok 2019 to však HHS uvedlo ve snaze„maximalizovat inovace emitentů při navrhování a nabízení široké škály plánů pro spotřebitele,„federální vláda by již nedefinovala žádné konkrétní parametry pro standardizované plány (jinými slovy, již by neexistoval návrh standardizovaného plánu na federální úrovni) a přestala by odlišně zobrazovat standardizované plány, když spotřebitelé nakupují plány na HealthCare.gov .

Nebyly již zdravotní plány standardizovány?

Zákon o cenově dostupné péči již přinesl určitou míru standardizace na individuální trh zdravotního pojištění zavedením klasifikace zdravotních plánů na úrovni kovů. Všechny individuální plány zdravotního pojištění s účinností od ledna 2014 nebo později - včetně plánů prodávaných mimo burzy - musí odpovídat buď klasifikaci na úrovni kovu, nebo musí být katastrofickým plánem (plány malé skupiny musí také zapadat do jedné z klasifikací na úrovni kovu ).

Protože všechny nové plány zdraví jednotlivců / rodin jsou buď bronzové, stříbrné, zlaté, platinové nebo katastrofické, je pro spotřebitele snazší porovnávat jablka s jablky, než tomu bylo před rokem 2014. Klasifikace na úrovni kovů jsou však určovány na základě pojistně-matematické hodnoty (AV) plánu. A to není opatření, které má tendenci znamenat pro jednotlivé spotřebitele hodně. Bronzové plány mají AV 60% (ve skutečnosti je to rozsah od 56% do 65%; pro bronzové plány platí rozsah -4 / + 5 de minimus; všechny ostatní úrovně kovů mají rozsah -4 / + 2 de minimus ), stříbrné plány mají AV zhruba 70%, zlaté plány mají AV zhruba 80% a platinové plány mají AV přibližně 90%.

Lze tedy očekávat, že stříbrný plán zaplatí přibližně 70% celkových nákladů na zdravotní péči pro celou standardní populaci. Ale to zahrnuje lidi, kteří mají velmi malé výdaje na zdravotní péči, spolu s lidmi, kteří mohou v průběhu roku potřebovat péči v hodnotě milionu dolarů.

Osoba s velmi malými výdaji na zdravotní péči může v průběhu roku platit za většinu nebo za celou svoji péči, v závislosti na její struktuře plánu (tj. Pokud má odpočitatelnou částku 3 000 $ a využívá pouze zdravotní péči v hodnotě 1 000 $, na kterou se odpočitatelná částka vztahuje, “ d) uhradit celou cenu sama). Na druhou stranu osoba, jejíž náklady na zdravotní péči během roku dosáhnou milionu dolarů, zaplatí jen nepatrný zlomek svých vlastních nákladů, protože její zdravotní plán zaplatí 100% jejích nákladů poté, co dosáhne maxima její plán.

Ačkoli plány na stejné úrovni kovu mají zhruba stejný AV, specifika pokrytí se mohou u jednotlivých plánů značně lišit. Například je běžné vidět stříbrné plány s odečitatelnými částkami, které se pohybují od 2 000 do 7 000 dolarů. Někteří mají výplaty za návštěvu kanceláře, zatímco jiní ne. Některé mají nejvyšší povolenou expozici z kapsy, zatímco jiné mají nižší kapsy z kapsy. Stručně řečeno, existuje mnoho různých způsobů, jak může plán dosáhnout AV v jednom z rozsahů stanovených pro plány na úrovni kovu.

Ačkoli tedy spotřebitelé, kteří zúží vyhledávání na jednu úroveň kovu, budou srovnávat plány, které všechny nabízejí podobnou celkovou hodnotu, stále mohou zjistit, že proces porovnávání plánů může být ohromující, zejména ve státech, kde se výměny účastní mnoho dopravců zdravotního pojištění.

Ve státech, které je používají, jsou standardizované návrhy plánů snahou o intuitivnější proces porovnání plánů a snížení prevalence diskriminačních návrhů plánů.

Státy, které mají standardizované plány

Několik států buď požaduje, nebo povzbuzuje pojišťovny, aby na svých burzách nabízely standardizované plány. HealthCare.gov již nenabízí možnost odlišně zobrazit jakýkoli typ standardizovaného plánu, ale pokud stát provozuje vlastní burzu (tj. Nepoužívá HealthCare.gov), může burza zvýraznit standardizované plány, když spotřebitelé nakupují pokrytí .

Plány plánů se liší stát od státu, ale celková pozornost se zaměřuje na zachování odpočitatelných položek, kopií, spoluúčasti a celkových nákladů z kapsy stejných napříč všemi standardizovanými plány na dané úrovni pokrytí. Například všechny standardizované plány stříbra na burze v Oregonu mají v roce 2021 individuální odpočitatelné položky ve výši 3 650 USD a návštěvy v kanceláři primární péče v hodnotě 40 USD. (Oregon v současné době používá HealthCare.gov, ačkoli stát zvažuje možný přechod na vlastní platformu pro výměnu v budoucnost. Pokud a kdy k tomu dojde, Oregonská burza by dokázala zdůraznit standardizované plány, pokud jde o to, jak jsou prezentovány spotřebitelům.)

Mnoho standardizovaných návrhů plánů pokrývá ambulantní péči s platbami, místo aby ji aplikovali na odpočitatelnou částku. Většina států se standardizovanými plány plánů také umožňuje dopravcům nabízet také nestandardizované plány:

• V Kalifornii výměnapouze umožňuje dopravcům nabízet standardizované plány. Krytá Kalifornie - státem řízená burza - neumožňuje prodej nestandardizovaných plánů a velmi podporovala zavedení standardizovaných plánů ve státech, které používají Healthcare.gov místo provozování vlastních burz.
• New York vyžaduje, aby zdravotní pojišťovny nabídly alespoň jeden standardizovaný plán na každé úrovni kovů, ačkoli pojišťovny mohou také nabízet až tři nestandardizované plány. Více než dvě třetiny lidí, kteří se v roce 2019 zapsali do zdravotního stavu v New Yorku, si vybrali standardizované plány.
• Massachusetts zavedlo standardizované individuální plány zdravotního pojištění v roce 2010 a nadále jsou dostupné prostřednictvím státní burzy Massachusetts Health Connector. Dopravci prodávající plány na burze Massachusetts však mají také možnost nabízet nestandardizované plány.
• V District of Columbia burza - DC Health Link - představila standardizované plány v roce 2016, ale dopravci mají trochu flexibility nabídnout také nestandardizované plány. Výměna vyžaduje, aby dopravce nabídl jeden standardizovaný plán na jakékoli kovové úrovni, pro kterou dopravce nabízí plány, ačkoli dva standardizované plány musí být nabízeny na bronzové úrovni - jeden s kvalifikací HSA a druhý ne.
• Burza v Connecticutu - Access Health CT - vyžaduje, aby dopravci nabídli alespoň jeden standardizovaný zlatý plán, alespoň jeden standardizovaný stříbrný plán (což musí být nejlevnější stříbrný plán, který dopravce nabízí) a alespoň dva standardizované bronzové plány, z nichž jeden musí být kompatibilní s HSA. Dopravci nesmějí implementovat požadavky brány na své standardizované plány; zapsaným musí být umožněno navštívit specialisty bez doporučení lékaře primární péče. Standardizované plány musí zahrnovat vložené zubní pokrytí pro děti. Dokud dopravci splní požadavky standardizovaného plánu, mohou také nabídnout až dva nestandardizované platinové plány a až tři nestandardizované plány v každé z bronzových a zlatých kategorií.
• Oregon měl zpočátku plně státní výměnu, ale nyní jako registrační platformu používá Healthcare.gov - i když uvažují o přechodu zpět na svou vlastní registrační platformu. Stát vytvořil standardizované plány v kategoriích bronz, stříbro a zlato, ale pojišťovny nabízející krytí na burze mohou také nabídnout až dva nestandardizované plány a dva „inovativní“ plány v každé úrovni krytí.
• Státní burza ve Vermontu, Vermont Health Connect, má standardizované plány z bronzu, stříbra, zlata a platiny plus další standardizované plány na úrovni bronzu a stříbra, které jsou kompatibilní s HSA. Oba dopravci ve státní burze nabízejí také -standardizované možnosti plánu.
• Státní burza ve Washingtonu, Washington HealthPlanFinder, debutovala standardizovanými plány v roce 2021. Pojistitelé jsou povinni nabídnout alespoň jeden stříbrný standardizovaný plán a alespoň jeden zlatý standardizovaný plán (a bronzový standardizovaný plán, pokud nabízejí nějaké plány na bronzové úrovni). Dopravci však mohou nabídnout i jiné návrhy plánů.

Ačkoli někteří kritici tvrdí, že standardizované plány potlačují inovace na trhu zdravotního pojištění, je třeba poznamenat, že téměř všechny státní burzy, které již mají povinné standardizované plány, také umožňují dopravcům prodávat nestandardizované plány.

Jak se liší standardizované plány od sebe navzájem?

Ačkoli díky standardizovaným plánům je srovnání jablek s jablky mnohem snazší, stále musíte věnovat pozornost podrobnostem plánu. Plány se mohou navzájem lišit v oblastech, které nejsou specificky řešeny v pokynech pro standardizaci plánu. Sítě a formule poskytovatelů (kryté seznamy léků) se také mezi jednotlivými plány značně liší.

Například pokud jste ve stavu se standardizovanými plány a porovnáváte tři standardizované stříbrné plány, které mají všechny stejné hotové náklady na léky na předpis, budete se muset podívat na vzorce pro každou společnost zjistit, zda se týkají konkrétního léku, který potřebujete, a pokud ano, která úroveň předpisu platí.