Adjuvantní léčba melanomu

Adjuvantní léčba melanomu se týká použití léčby po operaci ke snížení rizika opakování rakoviny (nebo alespoň k jejímu oddálení) a snad ke zlepšení přežití. Obvykle se doporučuje pro vysoce rizikové melanomy včetně nádorů ve stadiu IIIB a stadiu IIIC, ale lze jej použít i v jiných prostředích.

Od poloviny 90. let do roku 2015 byla jedinou možností interferon, který měl jen malý přínos pro přežití. Od roku 2015 byly nejprve hodnoceny Yervoy a poté Opdivo a Keytruda a bylo zjištěno, že významně zlepšují přežití bez recidivy. U lidí, kteří mají nádory s mutacemi BRAF, může kombinace Taflinar a Mekinist také snížit riziko recidivy.

Navzdory potenciálu snížit riziko recidivy a zlepšit přežití, adjuvantní léčba vysoce rizikových melanomů, mnoho lidí, kteří jsou způsobilí k léčbě, o této možnosti neví. Zjistěte, kdy se doporučuje adjuvantní léčba, výhody a nevýhody různých způsobů léčby a co je třeba vzít v úvahu při rozhodování.

SDI Productions / Getty Images

Porozumění adjuvantní terapii

Když je melanom objeven dříve, než se rozšířil do vzdálených oblastí těla (předtím, než dosáhne stádia 4), nabízí chirurgie šanci na vyléčení. Některé melanomy mají bohužel tendenci se opakovat (vracet) i po úspěšné operaci. Když k tomu dojde, předpokládá se, že po operaci zbyly některé rakovinné buňky, ale příliš málo na to, aby je bylo možné detekovat pomocí zobrazovacích testů, které v současné době máme k dispozici.

Chemoterapie, kterou lidé s rakovinou prsu někdy dostávají po operaci prsu, je formou adjuvantní terapie, kterou mnoho lidí zná.

Stejně jako u adjuvantní léčby melanomu je léčba navržena tak, aby snížila riziko recidivy po primární léčbě (chirurgickém zákroku).

I když je již dlouho známo, že melanom se může opakovat, na rozdíl od rakoviny prsu, efektivní a relativně dobře tolerovaná léčba ke snížení recidivy je mnohem novějším pokrokem.

Kdy je doporučeno?

Zda se doporučuje adjuvantní léčba, závisí na stadiu a dalších charakteristikách nádoru.

Definování vysoce rizikových melanomů

Mezi vysoce rizikové melanomy (ty, u kterých existuje značné riziko návratu) patří:

• mají vyšší stádium nádoru, zejména stádium IIIB a stádium IIIC
• jsou vředy
• jsou tlusté více než 4 milimetry
• se rozšířily do lymfatických uzlin

Adjuvantní terapie a fáze

Zda se doporučuje adjuvantní léčba, se liší podle stadia onemocnění, ale je důležité si uvědomit, že v každé fázi může existovat mnoho různých typů melanomu, protože ne dva nádory (dokonce i nádory ve stejném stadiu) jsou identické. Z tohoto důvodu může lékař doporučit adjuvantní terapii pro melanom v dřívějším stadiu, který se týká, nebo místo toho doporučit předchozí adjuvantní terapii s nádorem vyššího stadia.

Počáteční fáze (fáze I a IIA)

U nádorů velmi raného stadia, jako jsou ty, které jsou ve stadiu I a stadiu IIA, je chirurgický zákrok obvykle léčivý a adjuvantní léčba by se nedoporučovala (toxicita adjuvantní léčby by výrazně převažovala nad jejím potenciálním přínosem).

Místně pokročilí: Fáze IIIB, IIIC a některé melanomy IIIA

Naproti tomu lidé, kteří mají fázi IIIB nebo fázi IIIC (na základě verze 7 obecných pokynů), mají velmi vysoké riziko recidivy. I přes odstranění (úplnou resekci) rakoviny přežilo pouze 32% lidí ve stadiu IIIB a 11% lidí ve stadiu IIIC po operaci pět let po operaci bez recidivy. V tomto případě adjuvantní léčba ke snížení recidivy pravděpodobně významně zlepšuje přežití a přínosy adjuvantní léčby by obvykle převažovaly nad riziky.

Adjuvantní léčba (přípravkem Opdivo) je také schválena pro lidi s melanomem stadia IIIA, kteří mají alespoň jednu mikrometastázu do lymfatických uzlin.

„Hraniční fáze:“ Fáze IIB, IIC a některé IIIA

Mezi těmito dvěma fázemi existuje skupina, kde stále není jisté, zda je adjuvantní léčba prospěšná nebo ne, jako jsou nádory ve stadiu IIB, stadiu IIC nebo u některých stadií IIIA. U těchto nádorů existuje zvýšené riziko recidivy, ale riziko je často nižší než 20%. Ukázalo se, že léčba interferonem neovlivňuje přežití, ale imunoterapie nebo cílená léčba může, a probíhají klinické studie hodnotící možný přínos.

Lidé, kteří mají nádory spadající do této kategorie, si možná budou chtít promluvit se svými lékaři o možnosti účastnit se jednoho z těchto pokusů.

Další faktory, které mohou ovlivnit léčbu

Kromě fáze jsou při zvažování adjuvantní léčby zaznamenány další faktory, jako je věk, přítomnost dalších zdravotních stavů (komorbidit), schopnost člověka tolerovat léčbu a preference pacientů s ohledem na léčbu.

Léčba

V roce 1996, první adjuvantní léčba, byl pro melanom schválen interferon alfa2b. Vzhledem k vysoké dávce (ale ne nízké dávce) měl interferon určitou výhodu při snižování rizika recidivy, ale jen minimální účinky na celkové přežití.

Účinnost adjuvantní terapie zaznamenala skok od roku 2015 po schválení prvního léčiva pro imunoterapii. V současné době existují tři různé imunoterapeutické léky a také cílená léčba (kombinace inhibitoru BRAF a inhibitoru MEK) schválená jako alternativa a interferon se nyní v tomto prostředí používá jen zřídka, alespoň zpočátku. V klinických studiích jsou navíc hodnoceny další možnosti.

Zatímco použití imunoterapie a cílené terapie pro adjuvantní léčbu melanomu v počátečním stadiu je relativně nové, tyto léky byly dříve schváleny k léčbě metastatického (stadia IV) melanomu, a proto jsou lékaři užívající tyto léky velmi dobře obeznámeni s jejich vedlejšími účinky a riziky.

Imunoterapeutické léky

Existuje několik různých typů imunoterapie, což jsou léky, které při boji s rakovinou fungují tak, že využívají imunitní systém nebo principy imunitního systému. Interferon je cytokin (modulátor imunitního systému), který zdůrazňuje schopnost imunitních buněk bojovat proti rakovině a byl základem adjuvantní terapie od jejího schválení v roce 1996 až do schválení prvního inhibitoru kontrolního bodu v roce 2015.

Nyní existují tři inhibitory kontrolních bodů, které lze použít jako adjuvantní terapii. Tyto léky fungují tak, že v podstatě „sundají masku“ z rakovinných buněk, aby je imunitní systém mohl rozpoznat a zaútočit. Nyní existují tři inhibitory kontrolních bodů, které lze použít jako adjuvantní terapii, a přestože se může cítit znepokojivě při použití „nového“ léku, tyto léky se dříve používaly s metastatickým melanomem (stupeň IV) i s jinými typy rakoviny.

Yervoy (Ipilimumab)

Yervoy (ipilimumab) byl prvním inhibitorem kontrolního bodu schváleným jako adjuvantní léčba melanomu v roce 2015 a bylo prokázáno, že ve srovnání s placebem významně prodlužuje přežití bez recidivy. Pro adjuvantní terapii je nyní obvykle nahrazen přípravkem Opdivo nebo Keytruda, ale stále může být použit pro melanomy, které postupují při léčbě těmito léky.

Opdivo (Nivolumab)

Studie z roku 2017 publikovaná vThe New England Journal of Medicineporovnával použití přípravku Opdivo (nivolumab) s přípravkem Yervoy pro adjuvantní terapii.

Bylo zjištěno, že přípravek Opdivo vedl k významně delšímu přežití bez recidivy než Yervoy s nižším výskytem nežádoucích účinků. Z tohoto důvodu se Opdivo stalo preferovaným inhibitorem kontrolního bodu, který se používá pro adjuvantní terapii.

V následném sledování se také zdálo, že přípravek Opdivo má trvalý přínos ve srovnání s Yervoyem, a tento přínos byl přítomen bez ohledu na fázi melanomu, biomarkerové testy, které předpovídají reakci na inhibitory kontrolního bodu (exprese PD-L1) a zda Byla přítomna mutace BRAF.

Keytruda (Pembrolizumab)

Keytruda (pembrolizumab) je nyní také možností adjuvantní terapie. Studie z roku 2018 vThe New England Journal of Medicinezkoumali výhody a vedlejší účinky přípravku Keytruda ve srovnání s placebem pro melanom ve stadiu III po operaci. Podobně jako Opdivo vedla Keytruda k výrazně delšímu přežití bez recidivy bez nových toxických účinků.

Cílená terapie

Alternativa k imunoterapii je k dispozici zhruba pro 50% lidí s kožním (s kůží související) melanomem, který obsahuje mutaci BRAF. Cílené terapie fungují tak, že se zaměřují na specifické cesty růstu rakovinných buněk a díky této „přesné“ léčbě (precizní medicíně) mají léky často výrazně méně vedlejších účinků než léky na chemoterapii.

Aktuálně schválená léčba je kombinací inhibitoru BRAF Taflinar (dabrafenib) a inhibitoru MEK Mekinist (trametinib). Někteří vědci tvrdili, že účinky cílené terapie mohou být přechodnější než imunoterapie, ačkoli studie z roku 2018Journal of Clinical Oncologynašel rozšířený přínos pro tento režim.

Na rozdíl od pokračujícího používání cílené terapie s metastatickým melanomem (cílená léčba kontroluje, ale neléčí nemoc), léčba pokračuje pouze jeden rok, pokud je použita jako adjuvantní léčba. (Možné výhody a nevýhody těchto různých způsobů léčby jsou popsány níže.)

Klinické testy

Vzhledem k tomu, že léčba melanomu rychle postupuje a protože každá nyní schválená léčba byla jednou studována v klinické studii, doporučuje se zvážit klinické studie u lidí s většinou stadií melanomu. Kromě studií zabývajících se kombinacemi imunoterapeutických léků, nižšími dávkami imunoterapeutických léků a dalšími se také hodnotí nové terapie, jako jsou adjuvantní vakcíny. Kromě toho použití těchto ošetřenípřed chirurgickým zákrokem (neoadjuvantní terapie) se pohlíží jako na potenciální možnost.

Vedlejší efekty

Stejně jako u jiných léků může mít léčba použitá jako adjuvantní léčba vedlejší účinky a interakce.

Imunoterapeutické léky

Nežádoucí účinky inhibitorů kontrolních bodů se mohou u léčiva lišit a jak bylo uvedeno výše, bývají u Yervoye závažnější než u Opdiva nebo Keytrudy.

Mezi nejčastější nežádoucí účinky patří vyrážka, průjem, kašel, nevolnost a únava, i když se někdy mohou objevit závažné reakce.

Časté jsou také endokrinní poruchy, jako je hypotyreóza. Zdá se, že tyto léky nefungují stejně dobře u některých lidí, kteří jsou také léčeni steroidy nebo některými antibiotiky. Lidé, kteří mají v anamnéze autoimunitní poruchy, lidé, kteří jsou příjemci transplantace, nebo ti, kteří mají špatný stav výkonu, nemusí být dobrými kandidáty na tyto léky.

Cílená terapie

Mezi časté nežádoucí účinky kombinace přípravku Taflinar a Mekinist patří horečka, vyrážka, bolesti hlavy, průjem a bolesti kloubů. Někdy se vyskytnou závažnější nežádoucí účinky, které mohou zahrnovat krvácení nebo perforaci střev nebo jiné problémy s krvácením, krevní sraženiny, srdeční selhání a problémy s očima.

Rozhodování o léčbě

Existují dvě rozhodnutí, která budou lidé muset učinit společně se svými lékaři: zda dostávat adjuvantní terapii nebo ne a jaký lék použít, pokud je odpověď ano.

Volba léčby vs. žádná léčba

Je důležité, aby lidé spolupracovali se svým lékařem, aby důkladně porozuměli výhodám i rizikům spojeným s léčbou. Adjuvantní léčba může snížit riziko recidivy, ale také zvyšuje vedlejší účinky. Zatímco na obecné pokyny se díváme po jednotlivých fázích, tyto faktory se u jednotlivých lidí a jednotlivých nádorů liší.

Je také důležité vzít v úvahu osobní preference, přičemž někteří lidé jsou ochotni tolerovat jakékoli vedlejší účinky pro šanci na zlepšení přežití a jiní upřednostňují lepší kvalitu života, i když je riziko opakování větší.

Výběr nejlepší možnosti léčby

V současné době se vedou spory o ideální adjuvantní léčbě u lidí, kteří mají mutaci BRAF (BRAF V600E nebo BRAF V600K). V současné době máme pouze samostatné studie ukazující účinnost imunoterapie i cílené léčby, ale žádné studie porovnávající tyto dvě možnosti, pokud jde o účinnost nebo vedlejší účinky. Jednotlivé studie je obtížné srovnávat, protože některé studie zahrnovaly lidi s melanomem stadia IIIA a jiné nikoli.

Protože imunoterapie má trvalejší odezvu než cílená léčba melanomu ve stadiu IV (imunoterapie může vést k pokračující kontrole nádoru i po jeho ukončení, ale při cílené terapii je nádor kontrolován pouze po dobu, po kterou léčba pokračuje), někteří lékaři preferují imunoterapii u pacientů s mutací BRAF nebo bez ní. Jiní tvrdí, že cílená terapie může fungovat odlišně jako adjuvantní léčba a některé výzkumy naznačují, že tomu tak je.

Míra opakování

Při pohledu na odpověď z jiného úhlu zvažují někteří lékaři přirozenou historii onemocnění a skutečnost, že mnoho z těchto druhů rakoviny se opakuje i při adjuvantní terapii. V tomto scénáři někteří argumentují tím, že jako adjuvantní léčba může být použita cílená léčba (protože může být léčivá jako adjuvantní léčba, ale není jako léčba metastatického melanomu).

Jak se lék užívá

Způsob, jakým se lék používá, je pro lidi někdy důležitý při výběru možnosti. Taflinar a Mekinist se užívají perorálně každý den, zatímco imunoterapeutické léky se podávají intravenózně (a vyžadují cestu do infuzního centra) každé dva týdny až čtyři týdny.

Vedlejší efekty

Někteří lidé mohou tolerovat profil vedlejších účinků jedné léčby před jinou, nebo se mohou více obávat krátkodobých nebo dlouhodobých vedlejších účinků. Opdivo (nivolumab) obvykle způsobuje nižší toxicitu než Taflinar a Mekinist, ale Opdivo pravděpodobně způsobuje trvalou toxicitu. Celkově přibližně 10% lidí užívajících imunoterapii nebo cílenou terapii zastaví léčbu kvůli vedlejším účinkům.

Při rozhodování mohou hrát roli také rozdíly v nákladech (a pojistném krytí).

Slovo od Verywell

Medicína se mění velmi rychle, a přestože je povzbudivé, že nyní existuje mnohem více možností léčby melanomu, je třeba učinit i více rozhodnutí ohledně léčby. Je důležité být ve své péči svým vlastním obhájcem a klást otázky. Získání druhého názoru nikdy nebylo důležitější a mnoho lidí se rozhodlo navštívit lékaře specializující se na melanom v jednom z větších onkologických center určených Národním institutem pro rakovinu.