Zpoždění léčby rakoviny (nebo ne) kvůli COVID-19

Budete muset odložit léčbu rakoviny kvůli pandemii koronaviru (COVID-19)? I když novost a nejistota pandemie nechávají nejasné, zda jít na léčbu, nebo ne, nyní existují některé obecné pokyny, kdy buď odložit nebo pokračovat v léčbě, jako je chirurgický zákrok, radiační terapie, chemoterapie a imunoterapie, doporučený přístup pro několik běžnějších typů rakoviny.

FatCamera / Getty Images

Vážení rizik a výhod

Nezáleží na vašem typu nebo stadiu rakoviny, sledování léčby nebo sledování během pandemie COVID-19 se snižuje na zvážení rizik expozice (jak pro pacienty, tak pro zdravotnické pracovníky) a přínosů léčby. I když existují obecné pokyny, každý člověk a každá rakovina je jedinečná. Z tohoto důvodu je při rozhodování o péči užitečné podívat se na potenciální přínosy a možná rizika pro vás jako jednotlivce.

Výhody léčby rakoviny

Výhody léčby závisí na mnoha faktorech, včetně:

• Schopnost „vyléčit“ rakovinu, pokud je léčena rychle
• Prodloužení života, když nelze vyléčit rakovinu
• Nabízí úlevu od příznaků způsobených rakovinou
• Vyvarování se komplikací neléčené rakoviny, které by mohly vést k mimořádné události (jako je střevní obstrukce)

Rizika infekce COVID-19 při osobní péči

Existuje několik potenciálních rizik, která je třeba zkoumat samostatně:

• Riziko nákazy přípravkem COVID-19 během návštěv na rakovinu: Riziko nákazy přípravkem COVID-19 je jistě vyšší, když jdete do nemocnice nebo na kliniku než zůstat doma. Riziko infekcí získaných v nemocnici (nozokomiálních infekcí) vzbuzovalo obavy již před současnou pandemií a bylo zjištěno, že infekce způsobují u pacientů s oslabenou imunitou značnou morbiditu (nemoc) a úmrtnost (smrt). Míra rizika závisí na mnoha faktorech, včetně výskytu infekce v komunitě, kde je osobě poskytována péče. Čínská studie zjistila, že přijetí do nemocnice a opakované návštěvy nemocnice jsou potenciálními rizikovými faktory pro infekci SARS-CoV-2 (virový kmen, který způsobuje COVID-19). Míra infekce u pacientů s rakovinou byla 0,79%, ve srovnání s kumulativní mírou infekce 0,37% ve městě Wuhan.
• Riziko vážného onemocnění, pokud se objeví infekce COVID-19: Na základě některých odhadů z Číny mají lidé s rakovinou a COVID-19 vyšší výskyt závažných příhod (nutnost vstupu na JIP, ventilace nebo smrt) ve srovnání s osobami bez rakoviny. . Riziko se jeví vyšší u pacientů, kteří podstoupili nedávný chirurgický zákrok nebo chemoterapii nebo v minulém roce podstoupili transplantaci kmenových buněk nebo terapii CAR-T. Kromě toho jsou u pacientů vážně nemocných COVID-19 časté poruchy srážlivosti a krevní sraženiny u lidí s rakovinou jsou již velmi časté.
• Riziko pro poskytovatele zdravotní péče: Poskytovatelé zdravotní péče jsou také ohroženi při provádění postupů u lidí s rakovinou, kteří mohli mít kontrakt na COVID-19. Riziko se liší, ale zdá se být zvláště vysoké u lékařů, kteří pracují s lidmi s rakovinou hlavy a krku.

Obecná doporučení ke zpoždění léčby

Lékařské skupiny vypracovaly obecné pokyny, kdy může být léčba rakoviny odložena. Ty jsou založeny na vážení relativních rizik získání infekce COVID-19 proti riziku progrese rakoviny. Kromě toho Centra pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC) poskytla prozatímní pokyny týkající se zdravotní péče během pandemie. To zahrnuje:

• Odkládání návštěv, které lze odložit bez dalšího rizika
• Zkoumání alternativ osobních návštěv, například možnosti telemedicíny
• Zpoždění rutinních následných návštěv
• Zvažování alternativních možností léčby

Pokud je pro léčbu nutná osobní péče, vědci rozdělili riziko progrese rakoviny bez léčby do vysoce rizikových, středně rizikových a nízkorizikových kategorií. Je třeba znovu uvést, že se jedná pouze o pokyny, a rozhodnutí je třeba projednat mezi vámi a vaším onkologem.

Poznámka k pokynům

Každý člověk a každá rakovina jsou jedinečné. Pokyny jsou návrhy založené na „průměrném“ člověku s „průměrnou“ rakovinou v té době. I když je obecně užitečné, rozhodnutí o tom, zda odložit léčbu, či nikoli, musí být u každé osoby individualizováno.

Vysoce rizikové (v ideálním případě žádné zpoždění léčby)

Existují situace, kdy jakékoli zpoždění léčby může vést k progresi rakoviny. Léčba, i když s sebou nese potenciální riziko vyšší expozice koronaviru, může být oprávněná.

Příklady, kde je chirurgický zákrok oprávněný:

• Plicní uzliny nebo masy (podezřelé z rakoviny plic) o průměru větším než 2 centimetry
• Rakovina tlustého střeva, pokud existuje vysoké riziko obstrukce
• Pankreatická masa podezřelá z rakoviny (pokud je rakovina pankreatu považována za funkční, chirurgický zákrok v této fázi může být život zachraňující)
• Jaterní hmota podezřelá z rakoviny
• Ovariální masa podezřelá z rakoviny
• Rakovina močového měchýře, která ohrožuje nebo napadla svaly
• Rakovina ledvin, pokud je větší než stadium T1b
• Stupeň 1B rakovina děložního čípku
• Sarkomy, které nejsou nekvalitní

Příklady, kde je chemoterapie oprávněná:

• Malobuněčný karcinom plic
• Většina rakoviny hlavy a krku
• Sarkomy, které nejsou nekvalitní
• Rakovina varlat
• Rakovina konečníku
• Rakoviny související s krví (např. Leukémie / lymfomy / mnohočetný myelom), které nejsou nízkého stupně

Příklady, kde je radiační terapie oprávněná:

• Rakovina plic
• Rakovina konečníku

Střední riziko (lze počítat se zpožděním až 3 měsíce)

V některých situacích může být podporováno odložení léčby až o tři měsíce.

Příklady, kdy může být operace opožděna:

• Rakovina tlustého střeva, když je riziko obstrukce v důsledku nádoru nízké
• Nízkorizikový melanom
• Vysoce rizikový karcinom prostaty (ale může zahájit terapii deprivací androgenu)
• Stupeň IA2 rakoviny děložního čípku

Příklady, kde může být chemoterapie odložena:

• Fáze 4 / metastatický karcinom prsu
• Fáze 4 / metastatický karcinom tlustého střeva
• Fáze 4 / metastatický karcinom plic

Příklady, kde může být radiační terapie odložena:

• Adjuvantní záření pro rakovinu dělohy (záření po operaci)

Nízké riziko (bezpečné odložení léčby o více než 3 měsíce)

Existuje řada druhů rakoviny, u nichž lze v tuto chvíli velmi doporučit odložení léčby o více než tři měsíce. Mezi ně patří:

Příklady, kdy lze operaci odložit:

• Nemelonomové rakoviny kůže (bazocelulární karcinomy a spinocelulární karcinomy)
• Některé postmenopauzální rakoviny prsu
• Rakovina prostaty s nízkým nebo středním rizikem
• Rakovina dělohy typu I
• Rakovina štítné žlázy (většina)
• Rakovina močového měchýře, která je nízkého stupně
• Nádory ledvin o průměru menším než 3 centimetry
• Rakovina děložního čípku, která je ve stadiu IA1

Příklady, kde lze chemoterapii odložit:

• Chronické rakoviny související s krví, jako je chronická lymfocytární leukémie

Příklady, kde lze záření odložit:

• Některé případy rakoviny prsu

Doporučení založená na typu rakoviny

U některých běžnějších typů rakoviny mohou být zdroje a pokyny (které se často aktualizují) velmi užitečné při rozhodování o vašich léčebných rozhodnutích. Léčba bude záviset na stadiu a specifické povaze rakoviny.

Rakovina prsu

Způsob léčby rakoviny prsu během současné pandemie závisí na stadiu, stavu receptoru, věku a dalších věcech.

• Chirurgie se doporučuje u lidí s většími nádory (T2 a vyššími), pozitivními lymfatickými uzlinami, HER2 pozitivními nádory nebo trojnásobně negativními nádory.
• Chirurgický zákrok může být zpožděn (ale začala neoadjuvantní chemoterapie) u lokálně pokročilých nádorů (některé druhy rakoviny 3. stupně) nebo zánětlivého karcinomu prsu.
• U některých HER2 a triple-negativních nádorů lze také uvažovat o neoadjuvantní chemoterapii (chemoterapii ihned následovanou chirurgickým zákrokem později).
• Chirurgický zákrok může být opožděn u postmenopauzálních žen, které mají velmi rané stádium (T1), nádory negativní na uzliny, které jsou pozitivní na hormonální receptory a HER2. Radiační terapie může být v této situaci také odložena, ale měla by být okamžitě zahájena hormonální léčba (inhibitor aromatázy nebo tamoxifen).
• Pokud chirurgický zákrok nelze odložit, je třeba zvážit chirurgický zákrok na ochranu prsu (lumpektomii) nad mastektomií, a to z důvodu nižšího rizika komplikací a kratší doby pobytu v nemocnici.

Očekává se, že se doporučení a pokyny během pandemie budou často měnit. Americká vysoká škola chirurgů často aktualizuje své pokyny COVID-19 pro pacienty s rakovinou prsu.

Rakovina plic

Rakovina plic je nejsnadněji léčitelná, když je objevena v raných fázích, a když je nádor funkční, obvykle se doporučuje okamžitá operace.

Obecně by chirurgický zákrok u nádorů, u nichž je známo nebo u nichž existuje podezření na rakovinu plic a jejichž průměr je větší než 2 centimetry, by neměl být odložen.

• U nádorů menších než 2 centimetry může být operace odložena. U velkých nádorů (např. 5 cm) lze mezitím zvážit neoadjuvantní chemoterapii (chemoterapii před operací).
• Stereotaktická radioterapie (SBRT) může být považována za alternativu k chirurgickému zákroku u lidí, kteří mají nemalobuněčný karcinom plic v rané fázi.

Americká vysoká škola chirurgů aktualizuje doporučení pro léčbu rakoviny plic ve svých pokynech COVID-19 pro pacienty s hrudí.

Rakovina tlustého střeva

U rakoviny tlustého střeva bude rozhodnutí odložit léčbu nebo ne záviset na několika problémech.

• Chirurgie může být odložena u nádorů v rané fázi (T1 nebo T2), které jsou negativní na lymfatické uzliny.
• U větších nádorů (T3 nebo T4) lze doporučit chemoterapii a ozařování, po nichž bude následovat chirurgický zákrok později.
• Chirurgický zákrok bude doporučen co nejdříve u nádorů, které by mohly mít za následek obstrukci nebo perforaci střeva (a následnou urgentní operaci)

Americká vysoká škola chirurgů aktualizuje doporučení pro léčbu rakoviny tlustého střeva ve svých pokynech COVID-19 pro pacienty s kolorektálním karcinomem.

Gynekologické rakoviny

Léčba gynekologických nádorů závisí na stadiu onemocnění.

• Chirurgický zákrok by měl být proveden co nejdříve u nádorů vaječníků s podezřením na rakovinu vaječníků nebo rakovinu děložního čípku, která je ve stádiu 1B.
• Chirurgický zákrok může být opožděn u raného stadia rakoviny děložního čípku (1A1) nebo rakoviny endometria typu 1 (rakovina dělohy).

Americká vysoká škola chirurgů aktualizuje informace o doporučeních pro gynekologickou léčbu ve svých pokynech COVID-19 pro pacientky s gynekologií.

Doporučení založená na typu léčby

Rozhodnutí pozastavit nebo odložit léčbu rakoviny během léčby přípravkem COVID-19 závisí nejen na typu a stádiu rakoviny, ale i na samotné doporučené léčbě.

Chirurgická operace

Faktory, které jsou brány v úvahu:

• Nouzové situace: Nouzová operace by se neměla odkládat.
• Agresivita nádoru: U některých druhů rakoviny, které jsou agresivní (mají rychlý čas zdvojnásobení), může zpoždění chirurgického zákroku umožnit růst nádoru, takže již nebude funkční (nebo potenciálně vyléčitelný). Naproti tomu by se dalo očekávat, že nádor, který je méně agresivní, bude růst mnohem pomaleji a oddálení operace může mít za následek menší riziko.
• Riziko komplikací při opožděném chirurgickém zákroku: Například některé druhy rakoviny tlustého střeva mohou vést k obstrukci, pokud nejsou odstraněny.
• Složitost chirurgického zákroku: Některé operace, jako například u rakoviny pankreatu, rakoviny jícnu a rakoviny jater, jsou spojeny s vysokým rizikem komplikací a často s komplikovaným zotavením na jednotce intenzivní péče. Předpokládá se, že zpoždění v těchto velmi složitých postupech může být moudré, zvláště pokud je výskyt COVID-19 vysoký a zdroje jsou omezené.
• Umístění pacienta: Některé postupy se provádějí (nebo pokud jsou provedeny, mohou mít lepší výsledky) pouze ve větších onkologických centrech. To by mohlo přidat riziko cestování k dalším rizikům spojeným s osobní péčí.

Radiační terapie

To, zda lze radiační terapii odložit, závisí také na několika faktorech. Kromě toho mohou existovat různé možnosti, které by mohly mít za následek méně návštěv a následně nižší riziko expozice.

• Radiace použitá s „léčebným“ záměrem, možná místo chirurgického zákroku, by se neměla zdržovat.
• Stereotaktická radioterapie těla (SBRT) zahrnuje použití vysoké dávky záření na malou oblast tkáně (nebo někdy několik, jako jsou malé mozkové metastázy), často při jedné návštěvě. To pravděpodobně není třeba odkládat.

Pokud by záření nemělo být zpožděno, může být někdy zvážen hypofrakční plán (vyšší dávky záření s méně návštěvami).

Chemoterapie

Pro zhruba 650 000 lidí s rakovinou, kteří dostávají chemoterapii každý rok, byly potenciální vedlejší účinky, zejména riziko infekce způsobené útlumem kostní dřeně, velkým problémem.

Je příliš brzy na to, abychom přesně věděli, jak chemoterapie ovlivňuje lidi, u nichž se vyvine COVID-19 (kromě malých studií, které ukazují zvýšené riziko u lidí, kteří nedávno podstoupili chemoterapii). Zatím neexistují žádné přesvědčivé důkazy o tom, že je třeba se vyhnout konkrétním chemoterapeutickým lékům. Je zajímavé, že bylo zjištěno, že cytotoxická chemoterapie snižuje riziko závažného akutního respiračního syndromu dospělých v laboratoři (studie in vitro). Neexistují však žádné studie, které by definovaly, jak to může ovlivnit lidi, u kterých se COVID-19 vyvine při chemoterapii.

U některých lidí mohou existovat možnosti pozastavit nebo změnit plánovaný průběh chemoterapie. Například:

• Pacienti s hlubokou remisi při udržovací chemoterapii mohou tuto udržovací léčbu pozastavit
• Dvoutýdenní přestávka nemusí ovlivnit výsledky v některých režimech chemoterapie
• Perorální formy chemoterapie mohou být použity jako alternativa k intravenózní infuzi
• V některých situacích mohou být podány domácí infuze
• Osoba může být schopna přepnout své léčebné centrum, pokud je výskyt COVID-19 na jeho obvyklém místě velmi vysoký
• Mohou být zváženy léky ke zvýšení počtu bílých krvinek (jako je Neulasta nebo Neupogen), pokud se dosud nepoužívají. Lze také zvážit preventivní antibiotika.

Imunoterapie (inhibitory kontrolního bodu)

V současné době není známo, jak může použití inhibitorů kontrolních bodů (jako je Keytruda, Opdivo a Tecentriq) ovlivnit lidi, kteří vyvíjejí COVID-19. Vzhledem k tomu, že tyto léky mohou u některých pokročilých typů rakoviny někdy způsobit dramatické zlepšení, většina onkologů doporučuje zahájit léčbu nebo v ní pokračovat. To znamená, že v některých případech mohou být podávány méně často.

Primárním zájmem byly potenciální vedlejší účinky inhibitorů kontrolních bodů, které mohou zahrnovat zánět plic (pneumonitida). To by mohlo ztěžovat rozlišení nežádoucí reakce od příznaků COVID-19.

Jiný typ imunoterapie, buněčná terapie CAR-T, také vedl k významnému zlepšení u některých lidí s rakovinou, ale je spojen s významnou imunosupresí. To znamená, že to během této pandemie pravděpodobně nebude doporučeno.

Klinické testy

Mnoho klinických studií skončilo nebo přestalo přijímat pacienty ve světle COVID-19. Existuje však několik doporučení pro lidi, kteří jsou v těchto studiích, aby bylo snazší pokračovat:

• Dohodněte se s místním poskytovatelem zdravotní péče (abyste se vyhnuli cestování), který pak může provést vyšetření nebo zajistit skenování nebo krevní testy
• Doručování léků pacientům, nikoli jejich výdej na místě v centru provádějícím klinický pokus
• Snížení frekvence laboratoří a skenů

Pokud se účastníte klinického hodnocení, může být užitečné si promluvit se zkoušejícím studie, abyste zjistili, co doporučují, pokud byste měli vyvinout COVID-19 a vyžadovat hospitalizaci. U mnoha menších studií nemusí být váš lék v lékárně, kde jste hospitalizováni, a většina vám nedovolí přinést si vlastní léky. U některých z těchto léků může chybějící dávka vést ke ztrátě kontroly nad růstem rakoviny a po opětovném zahájení není tak účinná.

Návštěvy bez léčby

Osobní návštěvy pro sledování nebo sledování léčby mohou být odloženy nebo upraveny, aby se snížilo riziko expozice přípravku COVID-19. Například mohou být odsunuty odběry krve, skeny a postupy bronchoskopie. Zpoždění následné péče a testů na screening opakování se v současné době doporučuje každému, kdo nevykazuje příznaky rakoviny.

Pro ty, kteří mají port pro chemoterapii, Americká společnost pro klinickou onkologii uvádí, že mezi proplachováním může uplynout období až 12 týdnů.

Pokud dojde ke zpoždění, kdy bude léčba zahájena nebo obnovena?

Hlavní otázkou, na kterou v současné době nelze odpovědět, je, jak dlouho to bude trvat, než bude expozice na klinikách a nemocnicích méně znepokojující. Mnoho lidí, kteří se vyrovnávají s rakovinou, se obávají, že zpoždění bude zdlouhavé a že expozice bude významným rizikem, dokud nebude k dispozici vakcína nebo důkazy o imunitě stáda.

Je zásadní pokračovat v komunikaci se svým lékařem o tom, co může být pro vás jako jednotlivce s vaší konkrétní rakovinou nejlepší. Nedostatečná komunikace může během pandemie dále zvýšit úzkost ze soužití s ​​rakovinou. Naštěstí mnoho onkologů a dalších poskytovatelů, kteří se starají o lidi s rakovinou, tuto potřebu uznává a někteří se pokoušeli skutečně zvýšit kontakt (telefonicky nebo online).

Slovo od Verywell

Vyrovnat se se současnou pandemií COVID-19 kromě rakoviny se může cítit jako dvojité napětí. Některá omezení, kterým se široká veřejnost přizpůsobuje teprve nyní (sociální distancování, nošení masky, vyhýbání se lidem, kteří mají infekce), vám mohou být starým kloboukem. Je běžné, že ti, kdo přežili rakovinu, komentují na sociálních médiích, že lidé konečně pochopili, jak žijí už dlouho.

Pokud potřebujete okamžitě pokračovat v léčbě, může být děsivé přemýšlet o možné expozici. Někteří lidé zjistili, že zaměření se na to, že léčba je „přestávkou“ od pobytu doma, do jisté míry pomáhá. Pokud budete odkládat léčbu, nezapomeňte s lékařem pečlivě prodiskutovat rizika a přínosy, aby vám výběr vyhovoval.