Co je formulace léků zdravotního pojišťovny a vyšší ceny?

Formulace léků je seznam léků na předpis, které preferuje váš zdravotní plán. Pokud máte své recepty ze soukromého pojištění nebo ze státní správy, seznámení se s recepturami léků vašeho plátce vám může ušetřit čas a peníze. Vzorec se skládá z léků na předpis a obvykle zahrnuje také generické a značkové léky.

Ať už je vaším plátcem soukromá pojišťovací společnost, Medicare, Tricare, Medicaid nebo jiný program, vedou seznam léků, za které zaplatí, a hodnotí je podle vzorce, podle kterého vám dávají přednost.

Úrovně formule

Formulář obecně uvádí mnoho léků a řadí je do skupin popsaných jako úrovně. Léky 1. úrovně obecně nevyžadují předběžnou autorizaci a často vás budou stát malé, pokud vůbec nějaké, spoluúčasti. Vyšší úrovně mohou vyžadovat schválení od vašeho pojištění a mohou vás stát vysokou spoluúčastí.

• Úroveň 1 nebo úroveň I: Léky úrovně 1 jsou obvykle omezeny na generické léky, které jsou léky s nejnižšími náklady. Někdy do této úrovně spadají i značkové léky s nižší cenou. Léky první úrovně jsou obecně automaticky schváleny vaším pojištěním a stojí vás nejnižší co-platy, které váš plán nabízí.
• Úroveň 2 nebo úroveň II: Úroveň II se obvykle skládá ze značkových léků nebo dražších generik. Váš plátce bude mít seznam značkových léků, které upřednostňuje, které jsou obvykle levnější z hlediska nákladů. Léky úrovně II mohou vyžadovat předběžnou autorizaci vaší pojišťovny.
• Úroveň 3: nebo Úroveň III: Dražší značkové léky stojí více a jsou považovány za nepreferované. Léky III. Úrovně obvykle vyžadují předběžnou autorizaci, přičemž váš lékař vysvětlí vaší zdravotní pojišťovně, proč musíte užívat tento konkrétní lék místo levnější varianty. Tyto léky vás budou stát vyšší spoluúčast než nižší úrovně.
• Úroveň 4 nebo úroveň IV, nazývané také speciální léky: Jedná se obvykle o nově schválené farmaceutické léky, od kterých chce váš plátce odradit kvůli jejich nákladům. Úroveň IV je novější označení, které bylo poprvé použito v roce 2009. Tyto léky téměř vždy vyžadují předběžnou autorizaci a důkaz od lékaře, že nemáte levnější variantu. Váš pojišťovna vám může přiřadit konkrétní dolarovou spoluúčast, nebo může požadovat, abyste zaplatili určité procento z nákladů, v rozmezí od 10 do 60 procent. Například velmi drahý chemoterapeutický lék s cenou 1400 $ měsíčně vás může stát 600 $ měsíčně. Každý pojistitel má své vlastní zásady týkající se vaší sazby, pokud jde o úroveň 4.

Proč jsou drogy uvedeny na úrovních

Seznam léků na úrovni je funkcí tří věcí: jeho skutečné náklady, sjednané náklady plátce a to, zda existují levnější možnosti. Čím více lék stojí plátce, tím vyšší úroveň. Úrovně však také vycházejí z třídy drog.

Drug Class

Třída léků popisuje skupinu léků, které všechny léčí stejný stav. Různé léky v každé třídě drog jsou uvedeny v různých úrovních na základě nákladů. Například třída léků, která pomáhá lidem s GERD (gastroezofageální refluxní chorobou), se nazývá inhibitory protonové pumpy nebo PPI. Nejlevnějším PPI je generikum, nazývané omeprazol, a obvykle se nachází na úrovni I. Některé ze značkových PPI se střední cenou, jako je Prevacid, jsou obvykle uvedeny na úrovni II. Nejdražší PPI, jako Aciphex nebo Nexium, jsou uvedeny na III. Úrovni.

Vyjednané náklady plátce

Plátce může vyjednat cenu s výrobcem nebo distributorem jednoho z dražších léků, jako je Aciphex nebo Nexium, do velmi nízké úrovně. Pokud to udělají úspěšně, může se tato droga stát „upřednostňovanou značkou“, což obvykle znamená, že se z ní stane droga 2. úrovně. Pokud to nemohou vyjednat dostatečně nízko, umístí se to na III. Úroveň a obvykle to bude pacienty stát také vyšší spoluúčast.

Obecná vs. značka

Výzkumné studie často porovnávají generika vs. značkové léky z hlediska toho, jak dobře fungují a jak dobře jsou tolerovány. Tato data pojišťovny často používají k podpoře umístění vysoce nákladných léků na vyšší úroveň, pokud generika fungují stejně dobře. Podobně to lékaři často používají jako důkaz pro žádosti o předběžnou autorizaci, pokud se obávají, že generikum nemusí fungovat stejně dobře jako značka.

Nalezení receptur vašeho zdravotního pojišťovny

Každý plátce zdravotní péče vám dá svůj vzorec k dispozici, protože chce, abyste jej měli a mohli jej používat - vaše nízké hotové náklady se obvykle promítnou do nízkých nákladů pro vašeho plátce. Úplné vzorce jsou často k dispozici na webu plátce, nebo můžete zavolat na číslo zákaznického servisu a požádat je, aby vám jej zaslali poštou.

Různí plátci zdravotního pojištění neuvádějí stejné léky na stejných úrovních, protože přiřazení jednotlivých úrovní plátce závisí na jeho sjednaných nákladech s výrobci léků. Pokud plátce A může vyjednat nižší cenu konkrétního značkového léku, než vyjedná plátce B, může plátce A uvést tuto značku na úrovni II, zatímco plátce B ji může uvést na úrovni III.

Není neobvyklé, že plátce provádí změny ve svém vzorci nebo přesouvá drogu z jedné úrovně na druhou. Pokud užíváte drogu denně nebo pravidelně, můžete být upozorněni, když dojde ke změně. Budete chtít každý rok dvakrát zkontrolovat během otevřené registrace, když budete mít příležitost provést změny ve svém plánu pokrytí, abyste zjistili, zda vaše droga posunula svou pozici ve vzorcích plátce.

Slovo od Verywell

Pokud máte základní znalosti o třídách léků a cenových úrovních, můžete si u svého lékaře vybrat lék, který vás bude stát nejméně. Projděte si třídu receptů a najděte pozici léků ve formuláři svého plátce, abyste se ujistili, že dostáváte lék, který potřebujete, a to za co nejmenší částku, kterou máte z kapsy.