Frakční vylučování sodíku (FENa)

Akutní selhání ledvin (známé také jako akutní poškození ledvin), stav charakterizovaný rychlým zhoršením funkce ledvin, je lékařskou pohotovost. U osoby, která má akutní selhání ledvin, je rychlé stanovení jeho příčiny klíčem k účinné léčbě.

Kdykoli se pokoušejí rychle vyhodnotit základní příčinu u pacienta s akutním selháním ledvin, lékaři obvykle měří frakční vylučování sodíku (FENa). FENa je rychlá metoda, která jim pomůže vyhodnotit obecný typ problému, který způsobuje akutní selhání ledvin.

Příčiny akutního selhání ledvin

Příčiny akutního selhání ledvin lze rozdělit do tří obecných kategorií: Prerenální onemocnění, vnitřní onemocnění ledvin a postrenální onemocnění.

U prerenálních onemocnění je selhání ledvin způsobeno velkým snížením průtoku krve ledvinami. I když ledviny samotné mohou být zcela normální (alespoň zpočátku), kvůli poklesu průtoku krve ledviny již nejsou schopny účinně filtrovat toxiny z krve. Výsledkem je pokles objemu moči a hromadění toxických látek v krvi.

Akutní selhání ledvin způsobené prerenálním onemocněním může být výsledkem několika stavů. Jednou z příčin je vyčerpání objemu krve v důsledku dehydratace, krvácení, zvracení nebo průjmu. Mezi další příčiny prerenálního onemocnění patří městnavé srdeční selhání a cirhóza jater.

Účinná léčba prerenálního selhání ledvin vyžaduje zvrácení nebo zlepšení základní příčiny, čímž se obnoví průtok krve ledvinami.

Vnitřní onemocnění ledvin, to znamená onemocnění přímo ovlivňující samotné ledviny, může také způsobit akutní selhání ledvin. Vnitřní porucha, která nejčastěji způsobuje akutní selhání ledvin, je stav nazývaný akutní tubulární nekróza (ATN). ATN nastává, když dojde k poškození epiteliálních buněk lemujících tubuly ledvin. Toto poškození může být důsledkem dramatického poklesu průtoku krve ledvinami (i když se jedná o velmi přechodný pokles), sepse nebo různých toxických látek (včetně několika antibiotik, cisplatiny, kontrastních látek používaných během rentgenových procedur, manitolu, hemu pigmenty, které se mohou hromadit v krvi s hemolytickými anémiemi, a syntetické kanabinoidy.

Mezi další typy vnitřních onemocnění ledvin, které mohou způsobit akutní selhání ledvin, patří akutní glomerulonefritida (typ poruchy způsobující zánět glomerulů ledvin), vaskulitida, akutní intersticiální nefritida nebo renální embolie (krevní sraženiny, které se usazují v ledvinách).

Zatímco u osob s akutním selháním ledvin v důsledku vnitřního onemocnění ledvin musí být zváženy všechny tyto poruchy, zůstává ATN zdaleka nejčastější vnitřní příčinou akutního selhání ledvin.

Rychlá diagnostika ATN je zásadní. Epitel renálních tubulů má tendenci rychle se regenerovat, takže pokud je diagnostikována ATN a je možné identifikovat a odstranit základní příčinu, existuje velká šance, že dojde k nápravě selhání ledvin bez trvalého poškození ledvin.

Postrenální poruchy mohou způsobit akutní selhání ledvin tím, že brání toku moči, který je vytvářen ledvinami. K této překážce může dojít v důsledku zablokování močovodů, močového měchýře nebo močové trubice a může být důsledkem ledvinových kamenů, nádorů, krvácení nebo traumatu. Postrenální stavy jsou odpovědné za akutní selhání ledvin v méně než 10% případů, a protože tyto stavy jsou obvykle doprovázeny silnou bolestí nebo nepohodlí a také značně sníženým tokem moči, není obvykle obtížné je diagnostikovat.

Jak může měření FENa pomoci?

Z této diskuse by mělo být jasné, že ve většině případů vyžaduje diagnostika příčiny akutního selhání ledvin, aby lékař rozlišoval mezi prerenálním onemocněním a ATN.

Výpočet FENa je často nejužitečnější při provádění této diferenciace.

Výpočet FENa odhaduje procento sodíku filtrovaného ledvinami, které se nakonec vylučuje močí. (Zkratka FENa pochází z „frakčního vylučování“ a „Na.“ Na je chemický symbol pro sodík.)

Sodík je elektrolyt, který je kritický pro všechny buňky v těle, a udržování normální koncentrace sodíku ve všech tělesných tekutinách je pro život životně důležité. Ledviny hrají nesmírně důležitou roli při udržování normální rovnováhy sodíku.

Když ledviny filtrují krev, do renálních tubulů vstupuje velké množství sodíku. To umožňuje ledvinám vylučovat velké množství sodíku za podmínek, kdy je to nezbytné pro udržení rovnováhy sodíku. Ve většině případů však musí být do moči vylučováno pouze relativně malé množství sodíku, takže renální tubuly reabsorbují většinu filtrovaného sodíku zpět do krevního řečiště. Reabsorpce sodíku je jedním z nejdůležitějších úkolů renálních tubulů.

U lidí bez onemocnění ledvin se obvykle pouze 1% až 2% sodíku filtrovaného ledvinami vylučuje močí; zbytek je reabsorbován renálními tubuly.

U osob s akutním selháním ledvin způsobeným prerenálními poruchami se obvykle vylučuje méně než 1% filtrovaného sodíku. Je to proto, že objem krve filtrovaný ledvinami je značně snížen, takže renální tubuly (které jsou funkčně normální) jsou schopné reabsorbovat velmi velkou část sodíku, který je jim podáván.

Naproti tomu u osoby, jejíž akutní selhání ledvin je způsobeno ATN, poruchou renálních tubulů, se obvykle vylučují více než 2% filtrovaného sodíku. K tomuto nadměrnému vylučování sodíku dochází, protože samotné renální tubuly jsou poškozeny v ATN a nejsou schopné účinně reabsorbovat sodík. Ve skutečnosti je nadměrná ztráta sodíku, která vede ke snížení objemu krve a dalším vážným problémům, sama o sobě jednou z klinických otázek, které je třeba řešit u osoby trpící ATN.

Měření FENa (odhad množství filtrovaného sodíku, které se vylučuje močí) může poskytnout důležité vodítko, pokud jde o typ problému (buď prerenální nebo tubulární nekrózu), který je zodpovědný za akutní selhání ledvin.

Jak se měří FENa?

FENa je jednoduše množství sodíku vylučovaného močí vydělené množstvím sodíku filtrovaného ledvinami, krát 100.

Ukazuje se, že tento poměr lze přesně odhadnout dělením produktu močového sodíku krát kreatininu v séru produktem sérového sodíku krát močového kreatininu.

FENa lze vypočítat ze čtyř měření, která lze velmi snadno získat: sodík v séru, sodík v moči, kreatinin v séru a kreatinin v moči.

Zde je online kalkulačka FENa, kterou poskytuje Cornell University a která používá tato čtyři měření k získání procenta FENa: kalkulačka Cornell FENa.

Kdy je měření FENa užitečné?

Kdykoli lékař hodnotí pacienta s akutním selháním ledvin a (jak to obvykle bývá) problém spočívá v rozlišení mezi prerenálním onemocněním a akutní tubulární nekrózou, výpočet FENa může být velmi užitečný pro rozlišení mezi těmito dvěma.

FENa nižší než 1% silně naznačuje prerenální onemocnění. FENa nad 2% silně naznačuje ATN. FENa mezi 1% a 2% může být buď porucha. S výsledky výpočtu FENa v ruce má lékař často velmi dobrou představu o příčině akutního selhání ledvin.

Omezení výpočtu FENa

Výpočet FENa má několik omezení.

Může dojít k překrývání mezi prerenálním a vnitřním selháním ledvin, zejména v případech, kdy se stav způsobující prerenální onemocnění stává natolik závažným, že způsobí významný pokles krevního tlaku. Pokud je pokles krevního tlaku dostatečně silný, může dojít k poškození renálních tubulů. V takových případech může být přítomno jak prerenální onemocnění, tak ATN, což ztěžuje interpretaci výsledku FENa.

Kromě toho se mohou hladiny sodíku v moči z hodiny na hodinu s akutním selháním ledvin značně lišit, zejména v raných stadiích poruchy. Jediné měření FENa tedy může poskytnout zavádějící odpověď. Toto omezení lze obvykle obejít měřením FENa několikrát po dobu několika hodin, dokud se měření nestabilizuje.

U lidí s chronickým základním onemocněním ledvin (jako je chronická glomerulonefritida) může superponovaný akutní prerenální stav vést ke zvýšené hodnotě FENa, což může lékaře uvést v omyl, aby si mysleli, že došlo k ATN. Interpretace FENa v podmínkách chronického onemocnění ledvin musí být prováděna s opatrností.

Konečně není možné spolehlivě interpretovat měření FENa u lidí užívajících diuretickou terapii, která zvyšuje hladinu sodíku v moči.

Pokud však lékař pamatuje na tato omezení, může být výpočet FENa velmi užitečný při určování typu stavu, který způsobuje akutní selhání ledvin, a může tedy pomoci při vedení lékařského týmu k nejvhodnějšímu typu léčba.