Co je zaručený problém ve zdravotním pojištění?

V oblasti zdravotního pojištění se zaručeným problémem rozumí okolnost, za níž je politika zdravotní péče nabízena všem oprávněným žadatelům bez ohledu na zdravotní stav. Zaručený problém umožňuje jednotlivcům s dlouhodobými, již existujícími zdravotními problémy získat zdravotní pojištění, protože se nezohledňuje jejich anamnéza.

Zaručené vydání podle zákona o cenově dostupné péči (ACA)

Podle zákona o cenově dostupné péči musí být všechny jednotlivé smlouvy o zdravotním pojištění s účinností od ledna 2014 nebo později prodávány na základě zaručené emise. Pojistitelé již nemohou zakládat nárok na krytí na anamnéze žadatele a již existující podmínky nelze z nových plánů vyloučit.

Před zákonem o cenově dostupné péči tomu tak rozhodně nebylo. Od roku 2012 mělo šest států zaručenou emisi pro všechny produkty a všechny obyvatele, zatímco pět států mělo přepravce Blue Cross Blue Shield označeného jako emitenta poslední instance (což znamená, že vydávají krytí všem, kteří se přihlásí), a čtyři státy měly zaručený problém pouze pro osoby způsobilé k HIPAA, zatímco další 4 nabídly zaručené emise oprávněným osobám HIPAA a některým dalším rezidentům s předchozím nepřetržitým pokrytím Ve zbývajících 32 státech pojišťovny prohlédly lékařské záznamy každého žadatele a pojistitelům s významnými - nebo někdy relativně malými - již existujícími podmínkami bylo zamítnuto krytí.

Kromě toho, že se jedná o zaručený problém, je nyní vydáno pokrytí na trhu jednotlivců a malých skupin s upraveným hodnocením komunity v důsledku ACA. To znamená, že pojistné nemůže být založeno na anamnéze; mohou se lišit pouze podle věku, užívání tabáku a PSČ. Zaručený problém a upravené hodnocení komunity jsou určitě dobrou zprávou pro ty, kteří již mají zdravotní potíže.

Než si však vyberete plán, je stále důležité projednat vaše dříve existující podmínky s makléřem, asistentem zápisu nebo osobou, která se stará o oddělení lidských zdrojů vašeho zaměstnavatele. Je to proto, že sítě poskytovatelů a receptury léků na předpis se budou u jednotlivých plánů výrazně lišit. Pokud máte již existující stav, budete se chtít ujistit, že pokud je to možné, plán, který si vyberete, zahrnuje do vaší sítě lékaře a zahrnuje léky, které užíváte. Specifika sdílení nákladů plánu (odečitatelné, spoluúčasti a platby) budou také důležitá, pokud máte již existující podmínky, protože budete chtít dobře pochopit, kolik budete pravděpodobně muset zaplatit hotové náklady během roku.

Zaručený problém, pokud kupujete zdravotní pojištění pro malou společnost

Federální zákon vyžaduje, aby všechny plány zdravotní péče nabízené společnostem se dvěma až 50 zaměstnanci byly nabízeny na základě zaručené emise. Tak tomu bylo od doby, kdy HIPAA vstoupila v platnost v roce 1997 - po dvě desetiletí nebyli pojišťovny schopni odmítnout krytí malým zaměstnavatelům na základě zdravotního stavu jejich zaměstnanců.

HIPAA však nezabránila pojistitelům, aby založily pojistné pro malé skupiny na celkové anamnéze skupiny. To znamenalo, že pokud to stát nepovolí, mohou pojišťovny nabízet slevy zdravým skupinám a účtovat vyšší pojistné pro skupiny s méně zdravými zaměstnanci nebo závislými osobami. Mohou také účtovat vyšší pojistné pro skupiny s povoláním, která jsou považována za nebezpečná, navzdory skutečnosti které zaměstnanci (na rozdíl od zdravotního pojištění zaměstnanců) kryjí úrazy na pracovišti.

ACA však ukončila praxi založenou na pojistném na anamnéze malých skupin nebo typu odvětví. Kromě toho, že se jedná o zaručený problém, pokrytí malými skupinami se nyní řídí stejnými upravenými pravidly hodnocení komunity, jaké se používají na individuálním trhu: prémie se mohou lišit pouze na základě věku, užívání tabáku a PSČ.

Zaručený problém pro velké skupiny zaměstnavatelů

Od velkých zaměstnavatelů se požaduje, aby svým zaměstnancům poskytovali krytí podle ACA. Aby to bylo možné usnadnit, pojišťovny již nesmějí ukládat minimální požadavky na účast, když velcí zaměstnavatelé hledají krytí pro své zaměstnance.Většina velmi velké skupinové samopojištění je však velmi diskutabilní.

Ačkoli pojišťovny musí nabízet krytí velké skupiny na základě zaručeného vydání (tj. Skupinu nelze úplně odmítnout), krytí velké skupiny nemusí dodržovat upravená pravidla hodnocení komunit, která platí pro plány malých a individuálních skupin. To znamená, že sazby pro velké skupiny mohou stále vycházet z celkového počtu nároků skupiny, se zlevněnými sazbami pro zdravější skupiny a vyššími sazbami pro méně zdravé skupiny.

„Velká skupina“ pro informaci obvykle znamená více než 50 zaměstnanců, i když v několika státech platí pro skupiny s více než 101 zaměstnanci.

Pokrytí, které je osvobozeno od pravidel ACA

Stále existuje řada typů pokrytí, které nejsou regulovány ACA a nemusí být prodávány na základě zaručeného vydání. To zahrnuje věci jako krátkodobé zdravotní pojištění, plány kritických nemocí, pokrytí ministerstvem sdílení zdravotní péče a individuální životní pojistky. Žadatelé o tyto typy krytí obvykle musí prokázat, že jsou zdraví, aby mohli být přijati a mohou být odmítnuti nebo účtovány vyšší pojistné, pokud mají již existující zdravotní stav.

Medicare, Medicaid a CHIP

Vládou vydané zdravotní pojištění, včetně Medicare, Medicaid a Programu dětského zdravotního pojištění (CHIP), je zaručenou záležitostí. Žadatelé musí být jinak způsobilí k pokrytí, ale jejich anamnéza není faktorem. Totéž platí pro většinu soukromého doplňkového krytí nabízeného příjemcům Medicare.

Výjimkou jsou ale plány Medigap prodávané mimo počáteční období registrace. Když člověk dosáhne 65 let a zaregistruje se v částech A a B Medicare, je tu šestiměsíční okno, během kterého je zaručený problém s jakýmkoli plánem Medigap prodaným v této oblasti. Ale poté, co se toto okno zavře, plány Medigap ve většině států mohou pomocí lékařského upisování (tj. Podívat se na anamnézu dané osoby) určit, zda je žadatel způsobilý k pokrytí a jakou cenu by mu měl být účtován. období, kdy jsou plány Medigap zaručeným vydáním, a některé státy pro plány Medigap nastavily roční okna zaručeného vydání. Ve většině států však pro Medigap neexistuje žádné roční období registrace, jaké existuje pro plány Medicare Advantage a Medicare Part D.

Zaručené vydání mimo USA

Zatímco zákon o cenově dostupné péči usnadnil získávání zdravotního pojištění ve Spojených státech lidem s již existujícími podmínkami, má svá omezení. Zákon o dostupné péči má dopad pouze na zdravotní pojištění ve Spojených státech. Země mimo USA mají různá pravidla upravující prodej zdravotního pojištění.