Jednou z ochrany spotřebitele v zákoně o cenově dostupné péči je zákaz maximálních ročních a celoživotních výhod. Maxima celoživotních výhod již nejsou vůbec povolena, a to ani v případě plánů se starými otci. Roční limity přínosů se stále mohou vztahovat na individuální plány, které zůstaly zachovány, ale nikoli na skupinové plány.
To znamená, že spotřebitelům již nehrozí riziko, že budou potřebovat léčbu rakoviny s plánem zdraví, který má limit doživotních výhod 300 000 $. A lidem s chronickým a složitým zdravotním stavem již nehrozí, že budou zahnáni do svého plánu, když jejich celkové účty za lékařskou péči dosáhnou určité hranice.
Existuje však několik upozornění, kterým je důležité porozumět.
Dan Dalton / Creative RF / Getty ImagesZákladní přínosy pro zdraví
Když byl napsán ACA, zákonodárci zjistili, že existuje deset druhů péče, které jsou považovány za nezbytné. Označili je za základní přínosy pro zdraví a všechny individuální a malé skupinové plány s účinností od ledna 2014 nebo později musí zahrnovat jejich pokrytí (pediatrický zubní lékař je jednou ze základních přínosů pro zdraví, ale u pediatrického zubního lékařství se pravidla liší).
Omezení maximálních životních a ročních přínosů se vztahuje pouze na základní přínosy pro zdraví. Je pravda, že prakticky veškerá lékařsky nezbytná péče spadá pod záštitu základních přínosů pro zdraví, protože některé kategorie jsou poměrně široké (například ambulantní péče je jednou ze základních přínosů pro zdraví a ústavní péče je další).
Ale například zubní služby pro dospělé nejsou podle ACA považovány za základní přínos pro zdraví. Je velmi vzácné najít zdravotní plán, který zahrnuje vložené zubní krytí pro dospělé, ale existují. Takové plány však mohou omezit roční a celoživotní výhody pro zubní služby pro dospělé, protože to není jeden ze základních zdravotních přínosů.
Síťové záležitosti
ACA zakazuje doživotní a roční limity výhod pro péči v síti i mimo ni.Zdravotní plány však nejsou nutné k pokrytí péče mimo síť.Pokud tak však učiní, nemohou uvalit dolarový limit na roční nebo celoživotní výhody.
Plány HMO obecně pokrývají pouze péči poskytnutou od poskytovatelů v síti, s výjimkou případu nouze, ke které dojde mimo oblast služeb plánu, nebo pokud nejbližší pohotovostní zařízení není součástí sítě HMO. Ale za nouzovou péči poskytovanou mimo síť HMO bude pacient obecně odpovědný za celý účet.
Plány PPO obvykle pokrývají péči mimo síť, ale s vyšším odpočitatelným a maximálním limitem mimo kapsu pro pacienta. Podle federálních pravidel se vyžaduje, aby všechny zdravotní plány, které nezůstaly bez dědiců, nezůstaly bez babičky, aby kryly náklady z kapsy pro jednotlivce na maximálně 8 550 $ v roce 2021, ale to platí pouze pro péči v síti. Pacienti, kteří se rozhodnou jít mimo síť nebo nechtěně použijí jiného poskytovatele než síť, mohou skončit s mnohem vyššími náklady. V posledních letech je také běžnější, že plány PPO mají neomezenou expozici z kapsy pro léčbu přijímanou mimo síť plánu. Pokud však plán pokrývá péči mimo síť o základní přínosy pro zdraví, nemůže stanovit maximální celoživotní nebo roční přínos.
Všimněte si, že je důležité pochopit rozdíl mezi čepicemi výhod a čepicemi z kapsy; limit dávek je maximální částka, kterou pojišťovna zaplatí, a to již není povoleno. Horní kapsa je maximum, které by pacientka musela v daném roce zaplatit, bez ohledu na to, jak vysoké jsou její celkové nároky; to je to, co je v roce 2021 omezeno na 8 550 $ za péči v síti o základní přínosy pro zdraví (tuto částku každoročně upravuje ministerstvo zdravotnictví a sociálních služeb, přičemž aktualizovaná částka je každoročně zveřejňována v oznámení o výhodách a parametrech plateb). Toto je maximální povolená částka z kapsy pro základní přínosy pro zdraví v síti. Plány však mohou mít mnohem nižší limity z kapsy, a mnoho z nich má.
Stále mohou existovat limity, prostě nemohou být v dolarech
ACA zakazuje doživotní a roční limity přínosů pro základní přínosy pro zdraví, které se vztahují na limity, které jsou uvedeny v dolarech. Zdravotní plány tedy již nemohou mít například limit doživotních dávek 3 000 000 $ nebo roční limit dávek 500 000 $.
Ale zdravotní plány stále mohou a mohou stanovit další limity, kolik péče pokryjí. Plán může například uvádět, že bude poskytovat 20 návštěv fyzikální terapie ročně nebo 60 dní kvalifikovaného ošetřovatelství ročně. I když příslušná péče spadá pod jedno ze základních označení přínosů pro zdraví, mohou dopravci omezit pokrytí. Prostě to nemohou udělat s limitem, který je uveden v dolarech. Takže by nebyli schopni říci, že za rok můžete mít fyzickou terapii v hodnotě pouze 2 000 dolarů, a to navzdory skutečnosti, že mohou říci, že během roku můžete mít pouze 20 krytých návštěv fyzioterapeuta.
Pravidla se nevztahují na plány, které ACA nereguluje
Ačkoli se zákaz omezení dávek vztahuje na téměř všechny hlavní plány zdravotního zdraví, nevztahuje se na plány, které prostě nejsou regulovány ACA. Patří sem věci, jako jsou krátkodobé zdravotní plány, plány ministerstev pro sdílení zdravotní péče, plány pevné záruky (které jsou ze své podstaty plány, které ukládají limity dávek) a plány přímé primární péče. Tyto typy plánů - z nichž některé nejsou považovány ani za zdravotní pojištění - nejsou regulovány ACA, a proto nejsou ovlivněny jeho pravidly. Mohou a mohou i nadále ukládat limity na to, kolik zaplatí za konkrétní služby, v daném roce nebo po celou dobu životnosti pojistníka.
