Co je kroková léková terapie na předpis?

Byl vám někdy předepsán lék, jen abyste zjistili, že vaše pojišťovna chce, abyste nejprve vyzkoušeli levnější lék, abyste zjistili, zda funguje? To je známé jako kroková terapie a je to jeden ze způsobů, jak pojišťovny snižují náklady. Cílem je zajistit, aby pacienti užívali nejméně nákladné - ale stále účinné - dostupné léky, místo aby šli přímo k lékům s vyššími náklady. Kroková terapie se někdy označuje jako protokol „selhání první“ v tom, že levnější léčba musí selhat při léčbě stavu pacienta, než pojistitel zaplatí lékovou terapii vyššími náklady.

Ačkoli kroková terapie se nejčastěji vztahuje na speciální léky, analýza zdravotních záležitostí provedená v roce 2018 zjistila významnou odchylku od jednoho plánu k druhému, pokud jde o to, jak často se na stanovení pokrytí aplikuje kroková terapie. podmínky, kolik kroků je zapotřebí (někdy se vyžaduje, aby pacient „selhal jako první“ s jedním levnějším lékem, zatímco jiná rozhodnutí o krytí vyžadují, aby pacient „selhal jako první“ s řadou více léků).

Krokovou terapii lze použít pouze v případě, že existují realistické levnější alternativy k lékům, které byly pacientovi předepsány, a je pravděpodobné, že budou použity, pokud bude k dispozici více alternativ.

Kroková terapie a opioidy

Kroková terapie má smysl z pohledu kontroly nákladů. Kroková terapie může být také důležitým nástrojem v boji proti krizi závislosti na opioidech tím, že bude vyžadovat, aby lékaři předepisovali neopioidní alternativy, než se k opioidům dostanou jako poslední možnost. Ale vědci z Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health analyzovali v roce 2017 širokou škálu plánů zdravotního pojištění (včetně Medicaid, Medicare a komerčních plánů) a zjistili, že jen velmi málo z nich využívalo krokovou terapii pro opioidy.

Může to být proto, že kroková terapie se tradičně používá ke snížení nákladů na předpis, takže ji pojišťovny s největší pravděpodobností používali, když jsou předepisovány velmi nákladné léky. Do roku 2018 však americké plány zdravotního pojištění (AHIP) doporučovaly krokovou terapii jako prostředek k odvrácení závislosti na opioidech.

Akce státu

Kroková terapie je kontroverzní přístup a nejméně 18 států přijalo opatření k omezení požadavků na krokovou terapii nebo k zavedení procesu výjimky, který mohou poskytovat lékaři.

Lékaři a pacienti si stěžují, že kroková terapie končí jako byrokratická překážka mezi pacientem a péčí, kterou jeho lékař považuje za nejvhodnější.

V některých případech se pacienti potýkají se značným zpožděním při získávání léků, které budou dobře fungovat, jednoduše proto, že musí „nejdříve selhat“ s levnějšími léky, aby splnili pokyny krokové terapie svého pojistitele, a může trvat měsíce, než zjistí, že nižší - možnosti nákladů nefungovaly. Proces procházení režimem krokové terapie také zvyšuje administrativní složitost práce lékaře.

Omezení krokové terapie

Žádné státy krokovou terapii úplně nezakázaly, což odráží konsenzus, že kroková terapie v některých případech skutečně slouží účelu. Většina státních zákonů, které byly implementovány v souvislosti s krokovou terapií, je navržena tak, aby buď omezila trvání procesu krokové terapie, nebo umožnila lékařům požádat o výjimku - s urychleným procesem kontroly - k pravidlům krokové terapie pojistitele, pokud lékař má pocit, že je v nejlepším zájmu pacienta získat okamžitý přístup ke konkrétní droze.

U pacientů s chronickými a komplikovanými nemocemi může být pro udržení kvality života a prevenci progrese onemocnění důležité vyhnout se zdlouhavému postupu terapie.

Ačkoli mnoho států přijalo opatření (nebo uvažuje o přijetí opatření) k omezení krokové terapie, státní zákony se vztahují pouze na státem regulované plány, a to nezahrnuje plány pojištěného. Téměř všichni velmi velcí zaměstnavatelé se samy pojistí a podle analýzy Kaiser Family Foundation bylo 61 procent všech pojištěných pracovníků na celostátní úrovni od roku 2018 v pojištěných plánech.

Samopojištěné plány jsou regulovány spíše federálním zákonem (ERISA, zákon o důchodovém zabezpečení zaměstnanců z roku 1974) než státním zákonem, takže státní pravidla týkající se krokové terapie se nevztahují na plány, které pokrývají více než polovinu všech Američanů, kteří mají sponzorované zdravotní pojištění.

ERISA obsahuje ustanovení vyžadující zdravotní plány, které umožňují členům odvolat se proti zamítnutí žádosti a odmítnutí autorizace, a zákon o cenově dostupné péči vyžaduje, aby všechny zdravotní plány, které nejsou dědičnými osobami (včetně plánů pojištěných samy), umožňovaly členům přístup k interní i externí kontrole zpracovává, když je požadavek na žádost nebo předběžnou autorizaci zamítnut. Federální legislativa upravující ERISA s konkrétním procesem výjimky pro pravidla krokové terapie však nebyla přijata.

Medicare

Plány léků na předpis Medicare, část D, mohou na jejich léčivé přípravky ukládat požadavky na krokovou terapii. V roce 2018 federální vláda oznámila, že od roku 2019 bude plánům Medicare Advantage povoleno používat krokovou terapii pro léky, na které se vztahuje Medicare část B.

Většina léků předepsaných příjemcům Medicare je zahrnuta v části D, včetně pokrytí části D, které je integrováno do většiny plánů Medicare Advantage.Na druhou stranu se na léky podávané v ordinaci lékaře, jako jsou injekce a infuze, vztahuje Medicare část B.

Část B Pokrytí

Při zavádění příspěvku na krokovou terapii Medicare Advantage pro léky pokryté Medicare část B CMS objasnil, že plány Advantage by bylo možné implementovat pouze pravidla krokové terapie pro nové recepty - na učitele, kteří již dostávají léky pokryté část B, by se retroaktivní krok nevztahoval. terapie (tj. nemuseli by přestat užívat drogu a přejít na levnější verzi).

Vzhledem ke své kontroverzní povaze se nástup krokové terapie pro léky, na které se vztahuje část B v rámci plánů Medicare Advantage, setkal s různými reakcemi.

Zdravotní plány byly obecně vnímavé k této myšlence, zatímco obhájci pacientů se obávali, že by vznikly nové bariéry mezi nejchudšími pacienty Medicare a léky, které potřebují.

Cíl vs. realita krokové terapie

Primárním účelem krokové terapie je snížit celkové ceny na předpis tím, že zajistí, aby pacienti používali pro svůj stav nákladově nejefektivnější léčbu. To je určitě chvályhodný cíl.

Pokud bude generický lék fungovat stejně dobře jako levný lék prodávaný lékaři (nebo prodávaný přímo pacientovi, jako je tomu u televizní reklamy), jsou naše celkové výdaje na zdravotní péči lepší, pokud výsledkem postupné terapie bude pacient místo toho levnější droga.

Stejně jako u většiny věcí ve zdravotnictví to však není vždy tak jednoduché. Pacienti s vážnými chronickými stavy se mohou ocitnout ve spleti komplikované byrokracie v naději, že jejich lékař má čas jim pomoci vyřešit podrobnosti, a doufat, že nakonec vysadí lék, který pro ně bude fungovat - což může být v první řadě lék, který jim chtěl lékař předepsat. Nazvat to frustrující zkušeností by bylo podhodnocení.

Další kroky

Zákonodárci na státní a federální úrovni se snaží tuto jehlu navléknout a doufají, že dosáhnou řešení, které povzbudí pacienty a lékaře, aby ve světle opioidní epidemie užívali nákladově nejefektivnější léky (a nejméně škodlivé). Současně se také snaží vyhnout situacím, kdy pacienti musí čekat týdny nebo měsíce, než dostanou léky, o nichž se jejich lékaři domnívají, že jim s největší pravděpodobností pomohou.