Volba - a používání - zdravotního pojištění může být matoucí. Ať už jste již pojištěni nebo jste na trhu krytí zdravotní péče, možná budete mít potíže porozumět podmínkám vašeho plánu nebo těm, které zvažujete.
Joe Raedle / Getty ImagesKteré podmínky, postupy a lékařské testy jsou zahrnuty? Jaké jsou finanční podrobnosti? Jaké jsou možnosti výběru lékařů?
Nejsi sám. Podrobnosti plánů zdravotního pojištění se mohou zdát zbytečně komplikované, ale je důležité jim porozumět, zejména než si jeden vyberete. Tímto způsobem se v případě náhlé nemoci nebo nouzové situace nebudete snažit přeložit specifika svého pokrytí v době, která je již dost obtížná.
Zdroje informací o zdravotním pojištění
Podle zprávy sčítání lidu Spojených států z roku 2019 má více než 91% Američanů zdravotní pojištění. Zhruba polovina má své pojištění od zaměstnavatele. Asi třetina americké populace má pokrytí v rámci Medicaid nebo Medicare.
Přibližně 6% má krytí zakoupené na tržišti zdravotního pojištění (výměna) nebo z mimoburzovního plánu (hlavní lékařské krytí zakoupené přímo od pojišťovny, která je v souladu se zákonem o dostupné péči).
Bez ohledu na to, odkud vaše pokrytí pochází, existují zdroje, které vám pomohou vybrat nejlepší plán pro vás a vaši rodinu, dokončit proces registrace a použít vaše zdravotní pojištění, když to potřebujete.
Pokud máte zdravotní pojištění z práce, obraťte se na oddělení lidských zdrojů ve vaší společnosti. Nebojte se položit tolik otázek, kolik je třeba: Úkolem tohoto oddělení je pomoci vám pochopit možnosti zdravotního plánu, které jsou součástí vašich výhod.
Pokud pracujete pro malou společnost, která nemá tým lidských zdrojů, můžete se obrátit na několik zdrojů informací:
- Dopravce zdravotního pojištění
- Makléř, který pomohl vašemu zaměstnavateli vybrat krytí (požádejte svého manažera, aby vás nasměroval)
- Výměna zdravotního pojištění vašeho státu pro malé podniky
- Pokud existuje zaměstnavatelská mzdová / benefiční společnost vašeho zaměstnavatele
Pokud si pojištění kupujete sami (například proto, že jste samostatně výdělečně činní), jsou vám k dispozici makléři, kteří vám mohou bezplatně pomoci online, telefonicky nebo osobně. Mohou vám pomoci porovnat plány na burze i mimo burzu.
Pokud víte, že se chcete zaregistrovat na výměnu zdravotního pojištění, jsou vám k dispozici navigátoři a certifikovaní poradci.
Tip na webu Marketplace
Chcete-li najít výměnu ve svém státě, přejděte na Healthcare.gov a vyberte svůj stát. Pokud jste ve státě, který má vlastní burzu, budete přesměrováni na tento web.
V případě programu Medicaid nebo Programu dětského zdravotního pojištění (CHIP) vám vaše státní agentura pomůže pochopit, zda vy nebo vaše rodina máte nárok na nějaké výhody a jaké jsou, a také vám pomůže s registrací. V mnoha případech se také můžete zaregistrovat na Medicaid nebo CHIP prostřednictvím výměny zdravotního pojištění vašeho státu.
Pokud máte nárok na Medicare, můžete jako zdroj použít svůj Státní program zdravotního pojištění. Existují také makléři na celostátní úrovni, kteří pomáhají příjemcům zapsat se do plánů Medicare Advantage, plánů předpisů D části D a doplňkového pokrytí Medigap pro Original Medicare.
Vážení vašich možností
V některých případech jsou možnosti pojistného plánu omezené (například pokud zaměstnavatel nabízí pouze jednu možnost). Ale většina lidí má několik možností.
Váš zaměstnavatel může nabídnout řadu plánů s různou úrovní krytí a měsíčním pojistným. Pokud si koupíte své vlastní zdravotní pojištění, můžete si vybrat z jakéhokoli plánu dostupného na individuálním trhu ve vaší oblasti (na burze nebo mimo burzu, ačkoli prémiové dotace jsou k dispozici pouze na burze).
Pokud máte nárok na registraci do Medicare, budete mít možnost vybrat si plán Medicare Advantage nebo se držet původního Medicare a doplnit jej pokrytím předpisu Medigap a části D (existují kraje, kde plány Medicare Advantage nejsou k dispozici ).
Pro všechny typy pokrytí jiné než Medicaid / CHIP platí roční otevřená období registrace. Speciální období zápisu jsou však k dispozici, pokud se setkáte s určitými kvalifikovanými životními událostmi, jako je nedobrovolná ztráta krytí nebo manželství.
Pokud jde o zdravotní pojištění, neexistuje univerzální řešení. Plán, který pro vás bude nejlepší, závisí na mnoha faktorech:
Máte již existující stav?
Díky zákonu o cenově dostupné péči nemůže žádný poskytovatel pojištění někoho odvrátit, protože má chronické onemocnění nebo jiný zdravotní problém, když žádá o krytí (praxe zvaná lékařská pojistka), ačkoli plány Medigap mohou být za určitých podmínek lékařsky upisovány.
Pokud však máte již existující stav, budete chtít zvážit, co od svého pojištění potřebujete, abyste jej mohli spravovat, protože výhody, výdaje v hotovosti, kryté léky na předpis a síť poskytovatelů se od jednoho značně liší. plánovat do jiného.
Jeden plán nebo dva?
Pokud má jeden z členů vaší rodiny již dříve existující stav nebo v nadcházejícím roce očekává významné výdaje na lékařskou péči, zvažte zařazení rodiny do samostatných plánů s důkladnějším pokrytím pro osobu, která bude v průběhu roku potřebovat více zdravotní péče.
Užíváte nějaké léky na předpis?
Nezapomeňte zkontrolovat vzorce (seznamy léků) plánů zdraví, které zvažujete. Zdravotní plány rozdělují zahrnuté léky do kategorií, obvykle označovaných jako úroveň 1, úroveň 2, úroveň 3 a úroveň 4 (někdy je zde také úroveň 5). Možná zjistíte, že jeden plán pokrývá vaše léky levněji než jiný - nebo že některé plány vůbec nepokrývají vaše léky.
Drogy 1. úrovně jsou nejméně nákladné, zatímco ty 4. nebo 5. úrovně jsou většinou speciální léky. Drogy na úrovni 4 a 5 jsou obecně kryty spoluúčasti (platíte procento z nákladů) na rozdíl od paušálního copay.
Vzhledem k vysoké ceně nálepky na speciální léky skončí někteří lidé velmi brzy v roce, když potřebují drahé léky 4. nebo 5. úrovně, mimo dosah kapsy svého plánu. Některé státy však zavedly omezení nákladů pacientů na speciální léky.
Pokud se registrujete do Medicare, můžete použít nástroj pro vyhledávání plánů Medicare při první registraci a každý rok během otevřené registrace. Umožní vám zadat vaše recepty a pomůže vám určit, který předpisový plán vám bude nejlépe vyhovovat.
Chcete péči od konkrétního poskytovatele?
Sítě poskytovatelů se u jednotlivých dopravců liší, takže porovnejte seznamy poskytovatelů pro různé plány, které zvažujete. Pokud váš poskytovatel není v síti, stále můžete být schopni použít tohoto poskytovatele, ale s vyššími náklady z kapsy, nebo možná nemáte žádné pokrytí mimo síť.
V některých případech se budete muset rozhodnout, zda si uchování stávajícího poskytovatele stojí za to platit vyšší pojistné na zdravotní pojištění. Pokud nemáte zvlášť dobře navázaný vztah s konkrétním lékařem, možná zjistíte, že výběr plánu s úzkou sítí by mohl mít za následek nižší pojistné.
Očekáváte brzy nákladnou lékařskou péči?
Pokud víte, že vy nebo krytý člen rodiny podstoupíte například operaci, nebo plánujete dítě, může mít smysl platit vyšší pojistné v obchodě za plán se spodním limitem kapsy .
Můžete získat lepší hodnotu z plánu s nižším celkovým limitem kapsy bez ohledu na to, kolik plán vyžaduje, abyste zaplatili za jednotlivé služby před dosažením této hranice.
Například pokud víte, že budete potřebovat náhradu kolena, může být plán s celkovým limitem do kapsy 3 000 dolarů lepší hodnotou než plán s limitem do kapsy 5 000 $. I když druhý plán nabízí výplaty za návštěvy lékaře, první plán počítá návštěvy lékaře k odečitatelné hodnotě.
V konečném důsledku by bylo lepší platit plné náklady na návštěvy lékaře, pokud víte, že všechny vaše výdaje na zdravotní péči na kryté služby přestanou, jakmile dosáhnete 3 000 $ za rok.
Z krátkodobého hlediska je výhodné zaplatit za návštěvu lékaře kopii - místo celkových nákladů -. Ale pro lidi, kteří budou potřebovat rozsáhlou lékařskou péči, může být důležitějším faktorem celkové omezení výdajů z kapsy.
Cestuješ hodně?
Možná budete chtít zvážit preferovanou organizaci poskytovatele (PPO) se širokou sítí a pevným pokrytím mimo síť. Bude to dražší než organizace pro správu zdraví v úzkých sítích (HMO), ale flexibilita, kterou nabízí, pokud jde o to, že vám umožňuje používat poskytovatele ve více oblastech, by mohla stát za to.
PPO mají tendenci být široce dostupné pro lidi, kteří dostávají své krytí od zaměstnavatele, ale jsou mnohem méně časté na individuálním trhu (kde si lidé kupují své pokrytí, pokud nemají přístup k plánu zaměstnavatele).
Mnoho oblastí v zemi nemá k dispozici žádné PPO nebo POS plány, což znamená, že zaregistrovaní nebudou mít možnost vybrat si plán s pokrytím mimo síť.
Pokud se registrujete do Medicare a hodně cestujete, Original Medicare (plus doplňkové pokrytí) je pravděpodobně lepší volbou než Medicare Advantage, protože ten má omezené sítě poskytovatelů, které mají tendenci být lokalizovány.
Jak pohodlné je vám riziko?
Dáváte přednost utrácení více za pojistné každý měsíc výměnou za nižší výdaje? Vyplatí se mít v kanceláři lékaře copay - na rozdíl od platby za veškerou péči, dokud nedosáhnete odečitatelné částky - vyššího pojistného? Máte úspory v penězích, které by mohly být použity k úhradě nákladů na zdravotní péči, pokud se rozhodnete pro plán s vyšší spoluúčastí?
Jedná se o otázky, které nemají správnou nebo špatnou odpověď, ale pochopení toho, jak se k nim cítíte, je klíčovou součástí výběru zdravotního plánu, který vám poskytne nejlepší hodnotu. Měsíční pojistné bude muset být zaplaceno bez ohledu na to, zda používáte zdravotní péči v hodnotě milionu dolarů, nebo vůbec žádnou.
Kromě výše pojistného však částka, kterou budete platit po celý rok, závisí na typu krytí, které máte, a na tom, kolik lékařské péče potřebujete. Všechny plány, které nepředcházely, pokrývají některé typy preventivní péče bez sdílení nákladů - to znamená, že neexistuje žádný copay a za tyto služby nemusíte platit spoluúčast.
Kromě toho se však pokrytí jiných typů péče může u jednotlivých plánů podstatně lišit. Pokud zvolíte tarif s nejnižším pojistným, mějte na paměti, že vaše náklady budou pravděpodobně vyšší, pokud a kdy budete potřebovat lékařskou péči.
Chcete zdravotní spořící účet (HSA)?
Pokud ano, budete se muset ujistit, že se zaregistrujete do plánu High Deductible Health Plan (HDHP), který splňuje podmínky HSA. HDHP jsou regulovány IRS a je důležité si uvědomit, že tento termín se nevztahuje pouze na jakýkoli plán s vysokou odpočitatelností.
Tyto plány zahrnují preventivní péči před odečitatelnou částkou, ale nic jiného. Plány kvalifikované pro HSA mají minimální odečitatelné požadavky spolu s omezeními maximálních hotových nákladů.
Vy nebo váš zaměstnavatel můžete financovat svůj HSA a neexistuje žádné ustanovení „použijte jej nebo prohrajte“. Peníze můžete použít na úhradu léčebných výloh s dolary před zdaněním, ale můžete také nechat peníze v HSA a nechat je růst.
Převádí se z jednoho roku na druhý a lze jej vždy použít - bez daně - k úhradě kvalifikovaných lékařských výdajů, i když již nemáte zdravotní plán s kvalifikací HSA (musíte mít aktuální pokrytí HDHP, abyste mohlipřispětk HSA, ale ne k výběru).
Slovo od Verywell
Zdravotní pojištění je nezbytné, ale také může být frustrující a komplikované. Bez ohledu na to, zda máte vládní plán, pokrytí nabízené vaším zaměstnavatelem nebo politiku, kterou jste si koupili pro sebe, vám dobře poslouží pevné pochopení toho, jak funguje zdravotní pojištění.
Čím více toho budete vědět, tím snáze porovnáte možnosti plánu a budete vědět, že ze svého zdravotního pojištění získáte nejlepší hodnotu. Můžete si být jisti, že pokud máte dotazy, pomoc je vždy k dispozici.
