Fistulotomie: Vše, co potřebujete vědět

Fistulotomie je chirurgický zákrok používaný k léčbě píštěle, ke které dochází, když dva orgány nebo trakty vytvoří abnormální spojení. Fistulotomie se nejčastěji používá k léčbě nekomplikovaných perianálních píštělí (vyskytujících se v řitním otvoru a kolem něj).

Ty se obvykle vyskytují, když se absces vyvíjí v perianálních tkáních a proráží stěny sousedních struktur, jak roste. Fistulotomie může pomoci otevřít a vypustit kapsu, aby se tkáně mohly zahojit a uzavřít abnormální průchod.

Co je to fistulotomie?

Fistuly se mohou vyvinout v různých částech těla v důsledku infekce, poranění, chirurgického zákroku nebo závažného zánětu. Fistulotomie je jednou z několika technik, které lze použít k jejich léčbě, ale je obvykle vyhrazena pro případy zahrnující konečník nebo konečník.

Přesněji řečeno, fistulotomie se primárně používá k léčbě jednoduchých píštělí - to znamená těch, které se nacházejí nízko (v blízkosti análních svěračů) a které mají jediný otvor mezi sousedními strukturami.

Fistulotomii lze provádět v ordinaci lékaře, zvláště jsou-li píštěle malé a mělké. Větší píštěle bude možná nutné ošetřovat na operačním sále nemocnice v celkové anestezii.

Tento chirurgický zákrok by neměl být zaměňován s fistulektomií, která zahrnuje resekci (odstranění) píštěle a okolní tkáně obou postižených orgánů.

Kontraindikace

Fistulotomie je kontraindikována k léčbě složitých píštělí.

Patří mezi ně ty, které leží nad análním svěračem (kde je více svalů), mají více otvorů nebo jsou výsledkem lokální radiační terapie nebo zánětlivého onemocnění střev (IBD). obvykle zahrnující vaginální tkáně, jsou také považovány za složité.

Protože u těchto typů píštělí jsou postiženy citlivé tkáně, existuje značné riziko recidivy a fekální inkontinence (neschopnost kontrolovat pohyby střev).

Ze stejných důvodů se fistulotomie vyhýbá u lidí s opakujícími se fistulami nebo u pacientů s preexistující fekální inkontinencí.

Podle přezkumu v roce 2020 v EUAnnals of Coloproctology,míra recidivy komplexní píštěle po fistulotomii je až 21%, zatímco riziko fekální inkontinence (od mírné po těžkou) je až 82%.

Potenciální rizika

Stejně jako u všech chirurgických zákroků představuje fistulotomie riziko poranění a komplikací. Některé z nich se mohou objevit ihned po zákroku, zatímco jiné se mohou vyvinout během několika týdnů nebo měsíců.

Časné komplikace fistulotomie zahrnují:

• Silné krvácení nebo výtok z místa fistulotomie
• Obtížné močení
• Tvorba sraženin uvnitř existujícího hemoroidu
• Fekální impakce

Zpožděné komplikace se vyskytují méně často, ale mohou zahrnovat:

• Opakování píštěle
• Fekální inkontinence
• Anální stenóza (zúžení konečníku, ztěžující průchod stolice)
• Zpožděné hojení ran (rána, která zůstane nezhojená po 12 týdnech)

Účel chirurgie

Cílem fistulotomie je odtok hnisu a tekutin z fistulovaných tkání, které jim umožní uzdravení při zavírání abnormálního otvoru mezi trakty. Účelem operace je minimalizovat poranění (nebo řezání) análního svěrače, aby se zachovala funkce svěrače.

Fistulotomie může být použita ve více než 50% případů píštěle. A při vhodném použití může chirurgický zákrok nabídnout míru vyléčení blízkou 100%, podle analýzy z roku 2018 vInternational Journal of Surgery.

Rozhodnutí léčit

Fistulotomie je obecně první postup zvažovaný pro povrchové píštěle umístěné mezi vnitřními a vnějšími análními svěrači. Tyto typy píštělí lze obvykle rychle a účinně léčit v ordinaci.

Velké píštěle, které se rozrostly do hlubších tkání, lze léčit na operačním sále, ale lze zvážit i jiné možnosti. Je to proto, že k opětovnému vytvoření svěrače po fistulotomii může být zapotřebí další postup, nazývaný sfinkteroplastika. Jedná se o technicky komplikovanou operaci, kterou mnoho chirurgických center nenabízí.

Na jeho místo mohou být upřednostňovány další postupné postupy, například seton (technika používaná k vytvoření dočasného drenážního kanálu), po níž následuje chirurgický zákrok k uzavření otvoru (pomocí elektrokauterizace, laserové operace nebo biologických lepidel).

Fistuly by nikdy neměly být ponechány neošetřené, protože se samy nehojí. Neléčené píštěle mohou vést k dlouhodobým nebo potenciálně život ohrožujícím komplikacím, jako je sepse a rakovina konečníku.

Kritéria pro výběr

Aby bylo možné určit, zda je fistulotomie vhodná, lékař provede digitální rektální vyšetření pomocí prstu v rukavici a odhadne velikost a umístění píštěle. Pokud je provedeno gastroenterologem, může být k provedení počáteční diagnózy vše, co potřebujete k digitálnímu vyšetření.

Další testy by pak byly objednány k určení přesné polohy a dráhy píštěle, včetně:

• Rentgen s barnatým kontrastem: Během tohoto testu se roztok baria buď polkne, nebo podá jako klystýr, aby pomohl identifikovat jakoukoli abnormalitu na rentgenovém záření.
• Zobrazování magnetickou rezonancí (MRI): Tento zobrazovací test využívá silné magnetické a rádiové vlny k vytváření vysoce podrobných obrazů tkání. Při zobrazování měkkých tkání je ještě účinnější než rentgenové nebo CT vyšetření.
• Endoskopický ultrazvuk: Jedná se o vložení úzkého snímače do konečníku a střeva, aby se pomocí vysokofrekvenčních zvukových vln generovaly obrazy vnitřních struktur.
• Fistulografie: V tomto testu se kontrastní médium zavádí vnějším otevřením píštěle, aby se zobrazila její velikost a dráha na rentgenovém snímku.
• Dolní endoskopie: Jedná se o zavedení flexibilního optického dalekohledu (nazývaného endoskop) do konečníku a střeva, aby se zobrazily tkáně.

Tyto testy mohou pomoci nasměrovat, jak se přistupuje k fistulotomii, a určit, zda by místo toho měly být zváženy další chirurgické zákroky.

Jak se připravit

Po zjištění, že fistulotomie je vhodná, by bylo naplánováno jmenování k provedení operace. Méně komplikované případy může řešit gastroenterolog, obecný internista, který podstoupil další školení v zažívacím traktu.

Pokud budete odesláni k chirurgovi k výkonu, bude naplánováno samostatné jmenování, aby se zkontrolovaly nálezy a diskutovalo se o operaci od přípravy po uzdravení. Fistulotomii může provádět kolorektální chirurg, známý také jako proktolog, který je držitelem certifikátu všeobecné chirurgie a podstoupil další školení v chirurgii tlustého střeva a konečníku.

Umístění

V závislosti na velikosti a umístění píštěle může být fistulotomie provedena v nemocnici, chirurgickém centru nebo v kanceláři gastroenterologa.

Co si vzít na sebe

Protože se budete muset převléknout do nemocničních šatů, noste něco volného a pohodlného oblečení, které můžete snadno sundat a obléknout. Nechejte doma jakékoli cennosti, včetně hodinek a šperků. Pamatujte, že před operací budete požádáni o odstranění kontaktních čoček, zubních protéz, sluchadel a piercingu.

Po provedení procedury vám zdravotní sestra poskytne hygienické vložky, které vám v případě krvácení umístí do spodního prádla.

Jídlo a pití

Měli byste přestat jíst o půlnoci v noci před operací. Až čtyři hodiny před zákrokem můžete vypít malé množství vody, abyste si vzali jakékoli ranní pilulky (pokud to schválí váš chirurg). Do čtyř hodin nemůžete nic pít ani jíst, včetně žvýkaček nebo ledových třísek.

Přestože při fistulotomii není nutná příprava střeva, někteří lékaři doporučují používat jeden klystýr ráno po zákroku, aby pomohli zbavit střeva zbytků stolice.

Léky

Lékař vám doporučí, abyste přestali užívat určité léky, které mohou podporovat krvácení a zpomalit hojení ran. Některá možná bude třeba zastavit jeden nebo několik dní před zákrokem, zatímco jiná možná bude třeba dočasně zastavit během zotavení.

Drogy vzbuzující obavy obvykle zahrnují:

• Antikoagulancia (léky na ředění krve) jako Coumadin (warfarin) a Plavix (klopidogrel)
• Nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID), jako je aspirin, Advil (ibuprofen), Aleve (naproxen), Celebrex (celecoxib) a Mobic (meloxikam)

Lékař vám může také doporučit, abyste po operaci přestali kouřit na týden nebo dva. Kouření způsobuje zúžení krevních cév a může zpomalit hojení snížením množství kyslíku, které se dostane do rány.

Co přinést

Nezapomeňte si přinést řidičský průkaz (nebo jinou formu státního průkazu), pojistnou kartu a schválený způsob platby, pokud zařízení vyžaduje platbu předem vaším copay nebo coinurance.

Budete také muset vzít někoho s sebou, aby vás odvedl domů. I když se nepoužívá celková anestézie, budete téměř vždy příliš hnusní a nepohodlní, abyste mohli bezpečně řídit.

Co můžete očekávat v den operace

Bez ohledu na to, zda váš výkon provádí gastroenterolog nebo kolorektální chirurg, bude vašeho lékaře doprovázet operační sestra a ve většině případů anesteziolog.

Před operací

Jakmile se přihlásíte a podepíšete potřebné formuláře souhlasu, budete odvedeni dozadu, abyste se převlékli do nemocničních šatů. Po kontrole vitálních funkcí bude do žíly na paži zavedena intravenózní (IV) linka, která bude dodávat léky a tekutiny.

Anesteziolog se s vámi také setká, aby diskutoval o všech alergiích na léky, které máte, a o tom, zda jste v minulosti měli nežádoucí účinky na anestezii. Anesteziolog by vás měl také informovat o tom, jaký typ anestézie se používá a proč.

Během operace

Jakmile jste byli připraveni na operaci, pravděpodobně vám bude podáno buď celkové anestetikum, které vás úplně uspí, nebo forma sedace zvaná monitorovaná anesteziologická péče (MAC), která vyvolává „soumrakový spánek“. To bude tlačeno skrz vaše IV.

Pokud je však píštěl malý a nachází se blízko povrchu kůže, může být zapotřebí lokální anestetikum dodávané injekcí, které pomůže znecitlivění místa. V takových případech nemusí být anesteziolog nutný.

Předoperační antibiotika budou dodávána IV linkou jako pomoc při hojení a prevenci infekce.

V závislosti na poloze a poloze píštěle můžete být umístěni do jedné ze tří pozic:

• Poloha na břiše: Lícem dolů na rovný stůl
• Poloha Kraske: Lícem dolů na obrácený stůl ve tvaru písmene V v poloze „kapesní nůž“
• Litotomická poloha: Ležící na zádech s koleny a lýtky ve vyvýšených třmenech v poloze 90 stupňů

Během fistulotomie lékař provede řez k otevření abnormálního otvoru mezi dvěma strukturami. Anální navíječ jemně otevírá konečník, zatímco samotná fistula je řezána skalpelem. Bude vynaloženo veškeré úsilí, aby se zabránilo nebo omezilo poškození análních svěračů.

Po otevření je základna rány kyretována (oškrábána). Rána se poté nechá otevřená, aby se sama zahojila. V případě potřeby lze použít marsupializaci (při které se sešívají řezné hrany rány) k podpoře odtoku, snížení krvácení a zajištění lepší kontroly bolesti.

Nakonec je rána buď zabalena, nebo pokryta gázou a ovázána, aby byla udržována čistá.

Fistulotomie může trvat kdekoli od 30 minut do hodiny, v závislosti na velikosti a umístění píštěle.

Po operaci

Po operaci jste převezeni do zotavovací místnosti a sledováni, dokud nebudete úplně vzhůru. Pokud máte pocit nevolnosti, můžete podat jídlo a pití a také léky proti nevolnosti. Není neobvyklé pociťovat rektální bolest a nepohodlí bezprostředně po fistulotomii, i když bylo použito lokální anestetikum.

Jakmile budete dost stabilní na to, abyste mohli chodit a převlékat se, zdravotní sestra vás pošle domů s léky proti bolesti, antibiotiky, hygienickými vložkami nebo plenkami a pokyny pro péči o rány. Přítel nebo člen rodiny vás bude muset odvézt domů a v ideálním případě zůstat s vámi přes noc, abyste mohli sledovat komplikace.

Zotavení

Bez ohledu na typ použité anestézie byste si po návratu domů měli odpočinout po zbytek dne. První den se nekoupejte ani se nesprchujte. Chcete-li snížit nepohodlí, lehněte si při odpočinku nebo spaní na bok, noste volné oblečení a spodní prádlo a omezte dobu chůze.

Poté očekávejte, že se budete zotavovat týden nebo dva, což zahrnuje léčbu ran, kontrolu bolesti, změny ve stravě a omezení fyzické aktivity.

Při správné péči se většina lidí může vrátit do práce a k normální činnosti během jednoho až dvou týdnů po fistulotomii.

Léčení

Váš lékař vám poskytne pokyny, jak často potřebujete převaz na ránu. V počátcích možná budete muset tak učinit až čtyřikrát denně a ránu jemně zabalit sterilní gázou, aby absorbovala veškeré tekutiny nebo krev. Poté lze obvaz obvykle měnit každý den.

Může vám být poskytnuto lokální antibiotikum k použití během počátečních fází hojení, stejně jako perorální antibiotika, která byste měli užívat podle pokynů a až do konce.

Během zotavení je důležité vyhnout se namáhavé fyzické aktivitě, těžkému zvedání nebo pozicím, jako je hluboký dřep, který může otevřít ránu. Pomáhá také sedět na měkkých polštářích nebo polštáři ve tvaru koblihu (k dispozici online nebo v mnoha lékárnách), aby se snížil tlak na ránu.

Je důležité si uvědomit, že i při správné péči mohou někdy nastat komplikace při operaci píštěle.

Kdy zavolat lékaře

Okamžitě zavolejte svého chirurga, pokud se u vás po fistulotomii vyskytne některý z následujících stavů:

• Silné, nekontrolovatelné krvácení
• Zvyšující se bolest, zarudnutí, otok nebo výtok v místě operace
• Vysoká teplota (přes 100,5 F) se zimnicí
• Obtíže nebo neschopnost močit
• Zácpa po dobu delší než tři dny
• Nevolnost a zvracení

Pohyby střev

Lidé se často obávají pohybů střev během rekonvalescence po operaci píštěle, která může být nejen bolestivá, ale také obtížně čistitelná. Chcete-li zmírnit bolest během stolice, konzumujte stravu bohatou na vlákninu a použijte laxativum nebo změkčovadlo stolice předepsané lékařem.

Po vyprázdnění můžete ránu vyčistit opláchnutím teplou vodou vystříknutou z peri lahve. Po důkladném opláchnutí můžete místo buď otřít dětským ubrouskem, nebo jemně očistit pokožku vatovou gázou, zatímco sedíte v sedací vaně. (Vyvarujte se přidávání peroxidu vodíku, vonných látek, homeopatik nebo jiných produktů na bázi alkoholu, protože by to mohlo zpomalit hojení.)

K čištění rány nepoužívejte froté ručníky nebo houbičky. Po umytí pokožku spíše otřete než otřete. Alternativně můžete k jemnému vysušení pokožky použít fén nastavený na nejnižší nastavení (teplotu i sílu).

Ovládání bolesti

Bolest lze obvykle potlačit volným lékem proti bolesti, jako je Tylenol (acetaminofen) a / nebo topickým anestetikem, jako je lidokain. Patnáctiminutové sedací koupele mohou také pomoci.

Pokud je bolest obzvláště silná, může vám lékař předepsat opioidní lék proti bolesti, jako je Vicodin (hydrokodon), ale obvykle pouze na několik dní, aby se zabránilo závislosti na opioidech.

Dlouhodobá péče

Následná péče je klíčem k uzdravení a dlouhodobému zdraví. V některých případech může váš chirurg naplánovat následnou návštěvu za jeden nebo dva dny po operaci, pokud je rána velká nebo byl zákrok rozsáhlý. Pokud byla píštěl relativně nekomplikovaný, možná budete muset navštívit chirurga pouze za tři až čtyři týdny.

Fistulotomie je mimořádně účinná při řešení jednoduchých perianálních píštělí. Pokud se píštěl hojí bez komplikací, obvykle se nevrátí nebo nevyžaduje trvalou lékařskou péči.

Slovo od Verywell

Pokud si myslíte, že máte píštěl, ale nejste si jisti, je důležité nechat si ji zkontrolovat u gastroenterologa. Příznaky zahrnují pulzující bolest při sezení nebo stolici, otoky a zarudnutí kolem konečníku a vylučování krve nebo hnisu při defekaci. Pouze vyšetřování lékařem může potvrdit, zda máte píštěl, a nasměrovat vás k odpovídající léčbě.