Bronzové, stříbrné, zlaté a platinové zdravotní plány

Pokud jste ve Spojených státech a kupujete si vlastní zdravotní plán nebo se registrujete v malé skupině pro zdravotní pojištění, musíte pochopit systém metal-tier. Podle zákona o cenově dostupné péči musí všechny zdravotní a individuální zdravotní plány s účinností od roku 2014 nebo později zapadat do jedné ze čtyř kategorií: bronz, stříbro, zlato nebo platina (pro katastrofické plány prodávané na individuálním trhu existuje výjimka) .

Kovová vrstva vám řekne pojistně-matematickou hodnotu plánu zdraví. Je to jednoduchý způsob, jak porovnat hodnotu jednoho zdravotního plánu s druhým, abyste zjistili, který plán vám dává největší šanci. Všechny zdravotní plány na stejné kovové úrovni mají zhruba stejnou pojistně matematickou hodnotu, i když se mohou lišit o několik procentních bodů.

Co znamená pojistně matematická hodnota?

Pojistně-matematická hodnota plánu vám říká, jaké procento nákladů na zdravotní péči má plán zdravotního pojištění platit za jeho příjemce. Očekává se, že plán s pojistně matematickou hodnotou 60% uhradí přibližně 60% nákladů na zdravotní péči příjemců. Příjemci plánu budou platit dalších 40% svých nákladů na zdravotní péči ve formě spoluúčastí, spoluúčasti a spoluúčasti.

Pojistněmatematická hodnota se počítá pro zdravotní plán jako celek (na základě projektované „standardní populace“), nikoli pro jednotlivé členy. V průměru tedy u všech předplatitelů zdravotního plánu pojistněmatematická hodnota popisuje procento výdajů na zdravotní péči, které bude plán platit. Procento všakvašenáklady na zdravotní péči, které plán platí, se budou lišit v závislosti na tom, jak využíváte své zdravotní pojištění.

Příklady

Řekněme například, že váš zdravotní plán má pojistněmatematickou hodnotu 80%, což znamená, že se jedná o zlatý plán. Pokud své zdravotní pojištění využíváte pouze jednou za rok, třeba k návštěvě kliniky urgentní péče pro případ chřipky, možná dokonce zjistíte, že váš zdravotní plán v daném roce neplatí vůbec nic na úhradu vašich výdajů na zdravotní péči. Pokud váš zdravotní plán počítá návštěvy neodkladné péče do vaší odpočitatelné částky, nakonec byste si zaplatili účet za neodkladnou péči sami, přičemž částka, kterou jste zaplatili, bude připsána na vaši odpočitatelnou částku (pokud má váš plán platby za návštěvy neodkladné péče, zaplatíte copay a zdravotní plán by zaplatil zbytek, ale laboratorní práce by se mohla nakonec započítat do vaší odpočitatelné částky). V tomto případě váš zdravotní plán určitě nezaplatil 80% vašich výdajů na zdravotní péči. Zaplatili jste 100% svých vlastních výdajů na zdravotní péči.

V rámci celého členství v plánu by však jednotlivé případy, jako je výše uvedený příklad, byly vyváženy případy, kdy zdravotní plán platil převážnou většinu celkových účtů člena. Například osoba, u které je diagnostikována rakovina a skončí s částkou 400 000 $ za zdravotní pojištění za rok, zaplatí v roce 2020 za péči v síti maximálně 8 150 $ (to je horní hranice hotových nákladů pro všechny plány zděděné a nezvěstované v roce 2020). Zbytek uhradí plán zdravotního pojištění, který bude činit nejméně 98% účtu.

A někteří členové, kteří během roku vůbec nebudou nemocní, budou těžit ze skutečnosti, že plány vyhovující ACA platí 100% z účtu za služby preventivní péče, jako jsou roční fyzické prohlídky a kontrola porodnosti. Tito lidé neplatilicokolivna vlastní výdaje na zdravotní péči v tomto roce.

Když se na konci roku sečtou výdaje všech účastníků plánu, plán s pojistně matematickou hodnotou 80% zaplatí zhruba 80% výdajů na zdravotní péči všech jeho příjemců společně.

Výpočet pojistně-matematické hodnoty nezahrnuje pojistné na zdravotní pojištění ani věci, které zdravotní plán nepokrývá. Například pokud vaše zdravotní pojištění nepokrývá chirurgický zákrok na hubnutí, náklady na chirurgický zákrok na hubnutí by nebyly zahrnuty při stanovení hodnoty zdravotního plánu.

Jak souvisejí kovové úrovně s pojistně matematickou hodnotou?

• Zdravotní plány bronzové úrovně mají pojistněmatematickou hodnotu přibližně 60%
• Zdravotní plány stříbrné úrovně mají pojistněmatematickou hodnotu přibližně 70% (u lidí, kteří mají nárok na snížení sdílení nákladů a kteří si vyberou plán stříbrné úrovně, bude pojistněmatematická hodnota stříbrného plánu vyšší než 70%).
• Zdravotní plány zlaté úrovně mají pojistněmatematickou hodnotu přibližně 80%
• Platinové zdravotní plány mají pojistněmatematickou hodnotu přibližně 90%

Používáním systému metal-tier lidé, kteří přesně nerozumí tomu, jak pojistně-matematická hodnota funguje, stále intuitivně chápou, že plán na úrovni zlata poskytuje více výhod než plán na úrovni bronzu (ale jak je popsáno níže, lidé se skromným příjmem, kteří si vyberou stříbrný plán by mohl skončit získáním výhod na úrovni zlata nebo platiny, v důsledku dotace ACA, která snižuje přímé náklady a zvyšuje pojistně-matematickou hodnotu).

Mám si vybrat bronz, stříbro, zlato nebo platinu?

Založte svou volbu kovové vrstvy na rovnováze mezi tím, kolik jste ochotni zaplatit v prémiích a kolik krytí potřebujete. Plány s vyšší hodnotou mají vyšší pojistné, ale platí vyšší procento vašich výdajů na zdravotní péči než plány s nižší cenou a nižší hodnotou (ale zdravotní pojištění není nikdy jednoduché: v některých případech jsou nyní stříbrné plány dražší než zlaté plány, způsob, jakým pojistitelé zacházeli se skutečností, že federální vláda jim již nehradí náklady na snížení sdílení nákladů).

Každý z níže uvedených článků obsahuje oddíly o tom, kdo by měl zvážit a kdo by se měl vyhnout konkrétní kovové vrstvě. Pokud volíte zdravotní plán, jakmile určíte úroveň kovu plánu, ujistěte se, že nejste na seznamu lidí, kteří by se této úrovni měli vyhnout.

• Bronzový plán
• Stříbrný plán
• Zlatý plán
• Platinový plán (všimněte si, že mnoho oblastí nemá k dispozici platinové plány pro lidi, kteří si kupují své vlastní zdravotní pojištění na individuálním trhu)

Vaše způsobilost pro státní dotace může ovlivnit váš výběr kovových úrovní. Pokud máte nárok na vládní dotaci na sdílení nákladů (neboli snížení sdílení nákladů nebo CSR), která vám pomůže zaplatit odečitatelné částky, výplaty a spoluúčasti, nedostanete dotaci, pokud si nekoupíte Stříbrný zdravotní plán využívající výměnu zdravotního pojištění vašeho státu.

Pokud máte nárok na dotaci na sdílení nákladů a kupujete si stříbrný plán, můžete za cenu stříbrného plánu získat pokrytí ekvivalentní zlatému nebo platinovému plánu. Je tedy důležité věnovat pozornost podrobnostem každého plánu, který je k dispozici, namísto pouhého předpokladu, že jedna úroveň kovu bude lepší volbou než ostatní.

A v dalším protiintuitivním zákroku jsou prémie za zlaté plány v některých oblastech, pro některé zapsané, ve skutečnosti nižší než prémie za stříbrné plány. Je to proto, že Trumpova administrativa přestala koncem roku 2017 proplácet pojišťovacím společnostem náklady na CSR a pojišťovny ve většině států přidaly náklady na CSR k pojistnému na stříbrný plán. To má za následek mnohem větší prémiové dotace v některých oblastech a ceny na úrovni kovů, které neodpovídají očekávaným vzorům (tj. Vyšší úrovně kovů jsou dražší). Pokud získáte prémiovou dotaci, možná zjistíte, že zlatý plán je levnější než stříbrný plán, a zjistíte, že bronzový plán je velmi levný nebo dokonce zdarma.

Proč ne jen vybrat nejlevnější?

Ačkoli všechny plány na dané úrovni budou mít stejnou pojistně matematickou hodnotu, budou se lišit jinými způsoby. Vezměte tyto rozdíly v úvahu při výběru plánu; vyberte plán, který pro vaši situaci funguje dobře.

Například jeden zlatý plán může mít odpočitatelnou částku 1 500 $ a spoluúčast 15%. Jiný zlatý plán může mít nízkou odpočitatelnou hodnotu spárovanou s vyšší spoluúčastí a předpisovými kopiemi. Pokud si nemůžete dovolit zaplatit větší odpočitatelnou částku před zahájením zdravotního pojištění, můžete zvolit plán s nižší odpočitatelnou částkou, i když má mírně vyšší pojistné. Víte, že pojistněmatematická hodnota všech zlatých plánů je zhruba stejná, takže vaše volba se vychází z podrobnějšího pohledu na to, jak pravděpodobně plán během roku použijete.

Dalším srovnávacím bodem je síť plánu zdraví. Je váš lékař v síti se všemi zdravotními plány, které porovnáváte? Je síť poskytovatelů každého plánu dostatečně velká, aby vám poskytla dobrý výběr poskytovatelů, pokud se rozhodnete, že se vám nelíbí konkrétní lékař nebo nemocnice a chcete přejít na jiného?

Vzory léků na předpis (kryté seznamy léků) se budou také u jednotlivých pojistitelů lišit. Možná se tedy díváte na tři různé stříbrné plány, ale pouze jeden z nich pokrývá konkrétní drogu, kterou užíváte.

Nabízí vám jeden plán větší svobodu volby než jiný? HMO obecně nebudou platit za péči, kterou dostanete mimo síť. PPO však budou platit za péči mimo síť, ale s nižší sazbou, než kdybyste zůstali v síti. PPO nejsou k dispozici ve všech oblastech, ale pokud jsou k dispozici, bývají mezi dražšími možnostmi. Jste ochotni zaplatit vyšší pojistné za plán, který vám umožní získat péči mimo síť, pokud si přejete? Nebo byste se raději vzdali této svobody volby, ale platili nižší pojistné?

Jsou skóre kvality jednoho plánu mnohem lepší než u konkurenčního plánu? Jsou prémie za jeden plán výrazně nižší než u konkurenčních plánů s podobným skóre kvality?

Pokud plánujete hodně využívat své zdravotní pojištění, porovnejte maximální kapsy plánů. Pokud má jeden plán výrazně nižší maximum z kapsy než ostatní plány na stejné úrovni, můžete ušetřit peníze výběrem plánu s nižším maximem z kapsy.