Eric Audras ONOKY / Getty Images
K nepříznivému výběru ve zdravotním pojištění dochází, když si nemocnější lidé nebo ti, kteří představují vyšší riziko pro pojišťovnu, kupují zdravotní pojištění, zatímco zdravější lidé ho nekupují. Nepříznivý výběr může nastat také v případě, že si nemocnější lidé kupují více zdravotního pojištění nebo důkladnější zdravotní plány, zatímco zdravější lidé si kupují méně.
Eric Audras ONOKY / Getty ImagesNepříznivý výběr vystavuje pojistitele vyššímu riziku ztráty peněz prostřednictvím škod, než předpovídal. To by mělo za následek vyšší pojistné, což by zase mělo za následek nepříznivější výběr, protože zdravější lidé se rozhodnou nekupovat stále dražší krytí. Pokud by bylo možné pokračovat bez kontroly nepříznivého výběru, výsledná „spirála smrti“ by způsobila, že zdravotní pojišťovny se stanou nerentabilními a nakonec zaniknou.
Jak funguje nepříznivý výběr
Zde je hrubě zjednodušený příklad. Řekněme, že zdravotní pojišťovna prodávala členství ve zdravotním plánu za 500 $ měsíčně. Zdraví 20letí muži by se mohli podívat na tuto měsíční prémii a myslet si: „Sakra, pokud zůstanu nepojištěný, pravděpodobně nebudu po celý rok utrácet 500 dolarů za zdravotní péči. Nebudu plýtvat penězi na měsíční pojistné ve výši 500 $, když je šance, že budu potřebovat operaci nebo nákladný postup zdravotní péče, tak malá. “
Mezitím 64letý člověk s diabetem a srdečními chorobami se pravděpodobně podívá na měsíční pojistné 500 $ a myslí si: „Páni, za pouhých 500 $ měsíčně bude tato zdravotní pojišťovna platit většinu mých účtů za zdravotní péči za rok! I po zaplacení spoluúčasti je toto pojištění stále hodně. Kupuji to! “
Výsledkem tohoto nepříznivého výběru je členství ve zdravotním plánu, které se skládá hlavně z lidí se zdravotními problémy, kteří si mysleli, že by pravděpodobně utratili více než 500 $ měsíčně, pokud by museli platit své vlastní účty za zdravotní péči. Protože zdravotní plán přijímá pouze 500 $ měsíčně na člena, ale vyplácí více než 500 $ měsíčně na člena v pojistných událostech, zdravotní plán přichází o peníze. Pokud zdravotní pojišťovna neurobí něco, aby tomuto nepříznivému výběru zabránila, nakonec přijde o tolik peněz, že nebude schopna nadále vyplácet pojistná plnění.
Schopnost pojistitele ACA omezit nepříznivý výběr
Existuje několik způsobů, jak se zdravotní pojišťovny mohou vyhnout nebo odradit od nepříznivého výběru. Vládní předpisy však zabraňují zdravotním pojišťovnám v používání některých z těchto metod a omezují použití jiných metod.
Na neregulovaném trhu zdravotního pojištění, zdravotní pojišťovny by se pomocí lékařského upisování pokusily vyhnout nepříznivému výběru. Během procesu upisování zkoumá upisovatel lékařskou anamnézu, demografické údaje, předchozí nároky a výběr životního stylu žadatele. Pokouší se určit riziko, kterému bude pojišťovna čelit při pojištění osoby přihlašující se ke smlouvě o zdravotním pojištění.
Pojistitel by se pak mohl rozhodnout neprodávat zdravotní pojištění někomu, kdo představuje příliš velké riziko, nebo účtovat rizikovějšímu člověku vyšší pojistné, než jaké účtuje někomu, kdo bude mít pravděpodobně méně škod. Zdravotní pojišťovna může navíc omezit své riziko stanovením ročního nebo doživotního limitu rozsahu krytí, které někomu poskytuje, vyloučením již existujících podmínek z krytí nebo vyloučením určitých druhů drahých produktů nebo služeb zdravotní péče z krytí.
Ve Spojených státech již většina zdravotních pojišťoven nemá povoleno používat většinu z těchto technik, přestože byly do roku 2014 široce používány na individuálním (neskupinovém) trhu. Zákon o dostupné péči:
- zakazuje zdravotním pojišťovnám odmítnout prodat zdravotní pojištění lidem s již existujícími podmínkami.
- zakazuje pojišťovnám účtovat lidem s již existujícími podmínkami více, než kolik účtuje zdravým lidem.
- požaduje, aby individuální a malé zdravotní plány pokrývaly jednotný soubor základních zdravotních výhod; zdravotní plány nemohou z pokrytí vyloučit určité drahé služby nebo produkty zdravotní péče.
- zakazuje zdravotním plánům ukládat roční nebo doživotní stropy dolaru na služby, které jsou považovány za základní přínosy pro zdraví (zdravotní plány velké skupiny nejsou nutné k pokrytí základních přínosů pro zdraví - i když většina z nich - ale pokud ano, nemohou uvalit doživotní nebo roční dolary na částky, které za tyto služby zaplatí).
- v zásadě vyloučeno lékařské upisování u komplexního zdravotního pojištění pro velké zdravotníky (upisování je stále povoleno pro krytí, které není regulováno ACA, včetně věcí, jako je krátkodobé zdravotní pojištění, politiky omezených dávek a plány Medigap zakoupené po počátečním okně registrace ). U plánů vyhovujících ACA prodávaných na trzích pro jednotlivce a malé skupiny je užívání tabáku jediným faktorem souvisejícím se zdravím / životním stylem, který mohou pojišťovny použít k ospravedlnění účtování vyššího než standardního pojistného žadateli, ačkoli státy mohou tuto možnost upravit nebo vyloučit pro pojišťovny uložit tabákový příplatek.
Ale ACA byl také navržen tak, aby pomohl pojistitelům zabránit nepříznivému výběru
Ačkoli zákon o cenově dostupné péči eliminoval nebo omezil mnoho nástrojů, které zdravotní pojišťovny používaly k prevenci nepříznivého výběru na individuálním trhu (a do jisté míry i na trhu malých skupin), zavedl další prostředky, které pomáhají předcházet nekontrolovanému nepříznivému výběru.
Požadavek na udržení pokrytí
Od roku 2014 do roku 2018 ACA požadovala, aby všichni legální obyvatelé USA měli zdravotní pojištění nebo zaplatili daňovou pokutu. To povzbudilo mladší a zdravější lidi, kteří by jinak mohli být v pokušení ušetřit peníze tím, že se bez zdravotního pojištění zaregistrují do zdravotního plánu. Pokud se nezapsali, hrozil jim mastný daňový trest.
Pokuta byla odstraněna po konci roku 2018 v důsledku zákona o snížení daní a pracovních míst, který byl přijat koncem roku 2017. Rozpočtový úřad Kongresu odhadoval, že zrušení pokuty za individuální mandát bude mít za následek individuální tržní prémie, které jsou o 10 procent vyšší (každý rok), než by byly, kdyby pokuta pokračovala. Zvýšené pojistné (ve srovnání s tím, co by jinak bylo) je přímým důsledkem nepříznivého výběru, protože je pravděpodobné, že to budou jen zdraví lidé zrušit své krytí bez hrozby trestu, což by vedlo k tomu, že v pojišťovací skupině zůstala nemocnější skupina lidí.
Je pozoruhodné, že počet lidí s individuálním pokrytím trhu zakoupených prostřednictvím výměn zdravotního pojištění zůstal velmi stabilní, a to i poté, co byla odstraněna pokuta za individuální mandát (většina dostává pojistné na daň z pojistného, alias dotace na pojistné, které jsou zásadní součástí prevence negativních a jsou řešeny v následující části). Ale počet lidí, kteří platí plnou cenu za pokrytí jednotlivých trhů, za posledních několik let značně poklesl.
V DC a čtyřech státech (New Jersey, Massachusetts, Rhode Island a Kalifornie) jsou obyvatelé stále povinni udržovat zdravotní pojištění nebo platit pokutu za svá daňová přiznání státu / okresu. Tyto státy postupovaly samy, aby k tomuto kroku zabránily nepříznivému výběru na svých pojistných trzích. [V Massachusetts požadavek na zdravotní pojištění předcházel ACA; to bylo široce považováno za model pro individuální mandát ACA. DC a další státy uložily své vlastní individuální mandáty poté, co federální vláda odstranila federální pokutu za to, že neměla minimální základní pokrytí.]
Prémiové dotace
ACA poskytuje dotace ve formě daňových dobropisů na pomoc těm, kteří mají střední příjmy, nakupovat zdravotní pojištění na burzách zdravotního pojištění. Přímá finanční pomoc k zajištění dostupného zdravotního pojištění vede u zdravých lidí k vyšší pravděpodobnosti zápisu do plánu zdraví. Tento faktor je hlavním důvodem, proč jednotlivé trhy vyhovující ACA nečelily smrtelné spirále, a to navzdory výraznému nárůstu sazeb v letech 2017 a 2018 (sazby se ve většině států v roce 2019 většinou stabilizovaly, pro rok 2020 se jen těžko odhadují, a do roku 2021 zůstal opět docela stabilní). Dotace na prémie rostou, aby držely krok s prémiemi, což znamená, že pokrytí zůstává dostupné pro lidi, kteří mají nárok na dotace, bez ohledu na to, jak vysoké jsou maloobchodní ceny.
Bohužel v současné době neexistuje žádný mechanismus, který by zajistil dostupné pokrytí pro lidi, kteří nemají nárok na prémiové dotace; u zdravých lidí v této populaci je větší pravděpodobnost, že zruší své pokrytí, protože se zvýší pojistné, a přestože dotované zápisy zůstaly spravedlivé, registrace mezi lidmi, kteří musí platit plnou cenu, v posledních několika letech výrazně poklesla.
Omezená registrace Windows
ACA také zavádí omezení, kdy se lidem může zapsat do individuálního plánu zdraví na trhu, aby lidé nemohli čekat na nákup zdravotního pojištění, dokud nebudou nemocní a vědí, že jim vzniknou výdaje na zdravotní péči. Lidé se mohou přihlásit na zdravotní pojištění pouze během ročního období otevřeného zápisu každé podzim, nebo během časově omezeného zvláštního období zápisu vyvolaného určitými životními událostmi, jako je ztráta pracovního pojištění, uzavření manželství nebo stěhování do nové oblasti (a následná pravidla zpřísnila předpisy týkající se těchto zvláštních období zápisu, což vyžaduje doklad o kvalifikační události a v mnoha případech vyžaduje, aby daná osoba měla před kvalifikační událostí již nějaký druh krytí).
Tato omezená okna pro zápis již platila pro zdravotní pojištění sponzorované zaměstnavatelem a Medicare, ale individuální plány trhu byly k dispozici celoročně před rokem 2014 - i když s lékařským upisováním téměř v každém státě.
Ve většině případů se krytí neprojeví okamžitě
Federální předpisy umožňují krátkou čekací dobu mezi okamžikem, kdy se někdo zaregistruje na zdravotní pojištění, a začátkem časového krytí. Pokrytí nabývá účinnosti 1. ledna, pokud se osoba zaregistruje během podzimního období registrace (které ve většině států trvá od 1. listopadu do 15. prosince). Pro ty, kteří se zaregistrují během zvláštního období zápisu, je pokrytí účinné buď první následující měsíc nebo první druhý měsíc následující, v závislosti na okolnostech (v případě nového dítěte nebo adoptovaného dítěte je pokrytí antedatováno na datum narození nebo přijetí; všechny ostatní registrace mají předpokládaná data účinnosti).
Příplatek za tabák
Ačkoli ACA vyloučila téměř všechny upisování lékařské péče na individuálním trhu, umožňuje zdravotním pojišťovnám na trzích jednotlivců a malých skupin účtovat kuřákům až o 50% vyšší pojistné než nekuřákům. Některé státy však toto ustanovení omezily nebo vyloučily.
Poměr hodnocení 3: 1 pro starší žadatele
Ačkoli se pojistné na trzích jednotlivců a malých skupin nemůže lišit podle zdravotního stavu nebo pohlaví, ACA umožňuje zdravotním pojišťovnám účtovat starším lidem až třikrát více, než účtují mladým lidem. Starší lidé mají tendenci mít více léčebných výloh než mladší lidé, a představují tak pro pojistitele vyšší riziko.
Existuje několik států, které však neumožňují pojišťovnám účtovat starším lidem třikrát více než mladým lidem.
Rozdíly pojistně-matematické hodnoty
ACA stanovila jednotné úrovně krytí na základě pojistně-matematické hodnoty, což pojistitelům umožnilo účtovat více za zdravotní plány s vyšší pojistně-matematickou hodnotou. Téměř ve všech případech stojí zlaté plány více než bronzové plány, takže spotřebitelé, kteří chtějí robustnější pokrytí nabízené zlatým plánem, musí za jeho získání platit více (všimněte si, že v důsledku Trumpovy krize existují na individuálním trhu určité cenové zvláštnosti. rozhodnutí vlády zastavit vyplácení pojišťovnám za snížení sdílení nákladů; v mnoha státech mohou být stříbrné plány nákladnější než některé zlaté plány).
