Před zákonem o cenově dostupné péči fungovaly ve většině států vysoce rizikové fondy, které poskytovaly krytí lidem, kteří kvůli zdravotní anamnéze nemohli získat zdravotní pojištění. Podle ACA již jednotliví pojistitelé trhu nesmějí používat lékařské upisování, takže lidi nelze odmítnout kvůli jejich již existujícím podmínkám. Výsledkem je, že potřeba vysoce rizikových fondů je mnohem méně naléhavá, než tomu bylo dříve, ačkoli existuje několik států, kde vysoce rizikové fondy stále poskytují důležité doplňkové krytí pro některé příjemce Medicare.
fertnig / Getty ImagesPředcházející podmínky: Pohled zpět
Většina Američanů získává své zdravotní pojištění prostřednictvím svého zaměstnavatele nebo vládního programu, jako jsou Medicaid, Medicare a CHIP.
Od roku 2019 si však přibližně 12 milionů lidí zakoupilo své vlastní zdravotní pojištění na individuálním pojistném trhu, včetně plánů zakoupených na burzách zdravotního pojištění i plánů, které si lidé koupili přímo od pojišťoven. Individuální trh nabízí plány pro lidi, kteří potřebují koupit své vlastní pokrytí z různých důvodů. Někteří jsou samostatně výdělečně činní, někteří odešli do důchodu před způsobilostí pro Medicare, někteří jsou zaměstnáni v malé firmě, která nenabízí zdravotní pojištění sponzorované zaměstnavatelem.
Před zákonem o cenově dostupné péči lidé, kteří si koupili své vlastní zdravotní pojištění, nezískali stejná ustanovení o zaručených emisích, jaké požívají lidé, kteří získali své krytí od zaměstnavatele nebo z vládního programu. Pravidla HIPAA zavedená v 80. letech zajišťovala, že člověk mohl přejít z jednoho plánu sponzorovaného zaměstnavatelem na jiný, bez ohledu na anamnézu, ale tato pravidla se nevztahovala na individuální trh. Když si lidé kupovali krytí sami, mohli pojišťovny ve všech státech kromě pěti používat lékařské upisování k určení, zda má žadatel nárok na krytí - a pokud ano, za jakou cenu.
Pokud byl tedy žadatel zdravý, bylo získání individuálního pokrytí trhu přímočarým procesem. Ale pro žadatele s významnými již existujícími podmínkami to bylo mnohem komplikovanější. Některé stavy, jako je MS, invazivní rakoviny, hemofilie, Crohnova choroba a dokonce i výrazná obezita, by vždy vedly k odmítnutí žádosti každým jednotlivým pojistitelem trhu. Takže lidé s již existujícími podmínkami se často ocitli v souvislosti s prací, která nabídl zdravotní pojištění a nemohl se vydat podnikatelskou cestou nebo dokonce pracovat pro malého zaměstnavatele, který zdravotní pojištění nenabízel.
Vysoce rizikové fondy
Státy vytvořily vysoce rizikové skupiny, většinou v 80. a 90. letech, jako řešení tohoto problému. Nebyli zdaleka dokonalí, ale rozhodně lepší než nic. V době, kdy se diskutovalo o ACA, vytvořilo 35 států speciální programy pro obyvatele, kterým bylo kvůli zdravotním problémům odepřeno krytí (nebo jim byl nabídnut plán za vyšší cenu nebo s konkrétními předpoklady vyloučení ze stavu). Tyto vysoce rizikové fondy byly vytvořeny, aby zajistily, že jednotlivci budou moci zapsat se do plánu zdraví bez ohledu na jejich zdravotní stav.
Specifika se však v jednotlivých státech značně lišila, pokud jde o ceny a dostupnost plánu.
Vysoce rizikové zdravotní plány byly pro stát velmi nákladné. Z tohoto důvodu vysoce rizikové skupiny obecně účtovaly pojistné, které bylo vysoko nad průměrnou cenou srovnatelné politiky prodávané na soukromém trhu (obvykle 125% až 200% nákladů na soukromý plán). Stát by také musel značnou část nákladů pokrýt prostřednictvím státních příjmů a odhadů zdravotních pojišťoven, které v rámci státu nabízejí soukromé plány.
Vysoce rizikové fondy obvykle nabízely dva až osm zdravotních plánů prostřednictvím smlouvy mezi státem a jednou nebo více soukromými zdravotními pojišťovnami. Takže členské průkazy a sítě plánů mohly obsahovat název známé soukromé pojišťovny, přestože plán řídil stát a měl pravidla, která nebyla stejná jako trh soukromého pojištění.
Kromě měsíčního pojistného byly vysoce rizikové fondy také navrženy tak, aby zahrnovaly hotové výdaje, jako jsou roční odpočitatelné položky, splátky a soupojištění. V některých státech byly odpočitatelné položky a hotové výdaje v rámci vysoce rizikového fondu obzvláště vysoké.
Vysoce rizikové fondy a ACA
ACA do značné míry eliminovala potřebu vysoce rizikových fondů tím, že vyžadovala, aby jednotlivé tržní zdravotní pojišťovny přijímaly všechny žadatele (během otevřeného zápisu nebo zvláštního období zápisu), bez ohledu na anamnézu.
ACA byla přijata v roce 2010, ale ustanovení vyžadující, aby pojišťovny přestali používat lékařské upisování, vstoupila v platnost až v roce 2014. Prozatímně ACA vytvořila své vlastní vysoce rizikové fondy, známé jako Pre-existing Condition Insurance Plan ( PCIP), který umožňoval lidem s již existujícími podmínkami získat pokrytí před rokem 2014. Pokrytí PCIP skončilo počátkem roku 2014, kdy bylo v každém státě k dispozici prostřednictvím soukromých zdravotních plánů individuální krytí zaručeného vydání.
Většina státních vysoce rizikových fondů, které fungovaly před zákonem o cenově dostupné péči, ukončila provoz nyní, kdy mohou obyvatelé místo toho získat krytí ze soukromých plánů. Některé vysoce rizikové fondy však zůstaly funkční.
Jeden důležitý důvod? Plány Medigap (plány doplňků Medicare) nejsou ve většině států zaručeny - po zavření počátečního šestiměsíčního okna registrace osoby. Pokud se tedy někdo zaregistruje do Medicare, ale ne do Medigapu, a poté chce získat plán Medigap o několik let později, mohou pojišťovny ve většině států k určení způsobilosti a ceny použít lékařské upisování.
Federální zákon navíc nevyžaduje, aby pojišťovny Medigap nabízelyžádnýdruh garantovaného vydání pro příjemce Medicare, kteří jsou mladší 65 let a mají nárok na Medicare z důvodu zdravotního postižení (to představuje asi 16% z více než 60 milionů lidí s Medicare). Většina států zavedla pravidla vyžadující pojistitele Medigap nabídnout přinejmenším některé plány se zaručeným vydáním příjemcům Medicare, kteří jsou mladší 65 let. Několik států se však spoléhá na své vysoce rizikové fondy před ACA, aby nabídly pokrytí doplňků Medicare lidem, kteří se nemohou kvalifikovat pro Plán Medigap na soukromém trhu, kvůli již existujícím podmínkám. Patří mezi ně Aljaška, Iowa, Nebraska, Nové Mexiko, Severní Dakota, Jižní Karolína, Washington a Wyoming. V každém z těchto států alespoň jeden soukromý pojistitel Medigap také umožňuje zdravotně postiženým příjemcům Medicare zapsat se do plánů Medigap, ale vysoce rizikový fond státu poskytuje další možnost. Měsíční pojistné za krytí vysoce rizikových fondů, které doplňuje pokrytí Medicare, se v těchto osmi státech značně liší.
