rubberball / Getty Images
Pokud čelíte požadavku na předchozí povolení, známému také jako požadavek na předběžnou autorizaci, musíte získat povolení svého zdravotního plánu, než dostanete zdravotní péči nebo lék, který to vyžaduje. Pokud nedostanete povolení od svého zdravotního plánu, vaše zdravotní pojištění za službu nebude platit. Uvíznete při placení účtu sami.
Přestože lékařská ordinace předloží žádost o předchozí povolení a bude spolupracovat se svým pojišťovnou na získání souhlasu, je také ve vašem nejlepším zájmu pochopit, jak tento proces funguje, a v případě potřeby se zasazovat o svou vlastní péči.
Zde je několik tipů, které vám pomohou se schválením žádosti o předchozí autorizaci.
Promluvte si s osobou s rozhodovací pravomocí
I když je to vaše zdravotní pojišťovna, která vyžaduje předběžnou autorizaci, není to nutně vaše zdravotní pojišťovna, která rozhoduje o tom, zda je vaše žádost o předchozí povolení schválena nebo zamítnuta. Ačkoli několik zdravotních plánů stále provádí předchozí povolení interně, mnoho z nich tyto úkoly uzavře ve prospěch správcovských společností.
Váš zdravotní plán může uzavřít smlouvu se společností poskytující radiologické zobrazovací výhody na zpracování žádostí o předchozí povolení pro věci, jako je magnetická rezonance (MRI) a počítačová tomografie (CT).
Mohou uzavřít smlouvu se společností zabývající se správou zdravotních výhod v oblasti chování za účelem zpracování žádostí o předchozí povolení duševních a behaviorálních výhod. Váš plán může uzavřít smlouvu se společností spravující výhody lékáren na zpracování žádostí o předchozí povolení pro určité léky na předpis nebo speciální léky.
Pokud potřebujete mluvit s člověkem ve snaze získat schválení vaší žádosti o předchozí povolení, je nejpravděpodobnějším člověkem, který vám pomůže, klinický recenzent ve společnosti pro správu výhod. Tato osoba se rozhodne schválit vaši předchozí žádost o povolení, nikoli někdo ve vaší zdravotní pojišťovně.
Pokud si nejste jisti, jaké výhody správcovská společnost zpracovává s vaším předchozím požadavkem na autorizaci, váš zdravotní plán vás nasměruje správným směrem. Nepočítejte však s tím, že váš zdravotní plán bude schopen rozhodnout o schválení nebo zamítnutí vašeho žádost. Šetřte si dech, dokud nepromluvíte s osobou, která se ve skutečnosti rozhodne.
Nejprve si přečtěte Klinické pokyny
V některých případech můžete vidět klinické pokyny, na kterých recenzenti zakládají svá rozhodnutí. Je to něco jako vidět odpovědi na kvíz před zahájením kvízu, jen to není podvádění.
Nevíte, zda jsou pokyny, které vás zajímají, online? Požádejte o předběžnou autorizaci svůj zdravotní plán nebo společnost zabývající se správou výhod, se kterou jednáte. Pokud jsou jeho pokyny online, obvykle je rád sdílí.
Čím více vy a váš lékař víte o pokynech použitých ke schválení nebo zamítnutí žádosti o předchozí autorizaci, tím je pravděpodobnější, že odešlete žádost, kterou může recenzent snadno schválit.
Je mnohem pravděpodobnější, že rychle získáte souhlas, pokud recenzentovi dáte přesně ty informace, které potřebuje, abyste se ujistili, že splňujete pokyny pro požadovanou službu.
Pokud lékař předloží vaši žádost o předchozí povolení nebo se odvolá proti zamítnutému předchozímu povolení, měl by:
- Uveďte klinické informace, které ukazují, že recenzent splnil pokyny pro test, službu nebo drogu, které požadujete. Nepředpokládejte, že recenzent ví o vašem zdraví něco jiného než to, co předkládáte.
- Pokud jste pokyny nesplnili, odešlete informace s vysvětlením, proč ne.
Řekněme, že pokyny říkají, že byste se měli pokusit selhat na drogu A, než budete schváleni pro drogu B. Nezkoušeli jste drogu A, protože se aktivně snažíte otěhotnět a lék A není bezpečný pro vyvíjející se plod. Vyslovte to jasně ve své žádosti o předchozí autorizaci.
Předložte důkladné a přesné informace
Když zadáte předchozí žádost o autorizaci, ujistěte se, že informace, které zadáte, jsou naprosto přesné a důkladné. Předchozí žádosti o povolení lze odmítnout nebo odložit kvůli zdánlivě pozemským chybám.
Jednoduchou chybou může být podání žádosti u pacienta jménem John Appleseed, když je na kartě zdravotního pojištění člena zdravotního plánu uvedeno jméno člena jako Jonathan Q. Appleseed, Jr.
Počítač může být první „osobou“, která zpracovává váš požadavek. Pokud počítač nedokáže najít člena plánu zdraví, který by odpovídal zadaným informacím, můžete být potopeni ještě předtím, než začnete.
Podobně to může být počítač, který porovnává diagnostické kódy ICD-10 s postupem CPT, který váš lékař zadá v žádosti o předchozí povolení, a hledá páry, které může automaticky schválit pomocí softwarového algoritmu.
Pokud jsou tyto kódy nepřesné, bude místo toho odeslán požadavek, který mohl být rychle schválen počítačem, do dlouhé fronty pro analýzu lidským recenzentem. Počkáte ještě několik dní, než se dostanete ke službám duševního zdraví, léku na předpis nebo k vyšetření magnetickou rezonancí.
Pokud se vám nedaří získat předchozí povolení nebo vám žádost o předchozí povolení byla zamítnuta, požádejte o přesné informace, které byly k žádosti odeslány.
Někdy, když administrativní personál v kanceláři lékaře předloží žádost o předchozí povolení, lékař ještě nedokončil své klinické poznámky o vaší návštěvě.
Pokud zaměstnanci úřadu předloží kopie vašich posledních pár poznámek z návštěvy kanceláře spolu s žádostí o předchozí povolení, nemusí mít zaslané poznámky všechny příslušné podrobnosti o zdravotním problému, který řešíte v žádosti o předchozí povolení.
S klinickými informacemi, které neodpovídají vašemu požadavku, je nepravděpodobné, že vám bude schválena vaše předchozí žádost o autorizaci.
Žádost zamítnuta? Zkus to znovu
Pokud byla vaše žádost o předchozí povolení zamítnuta, máte právo vědět proč. Můžete se obrátit na ordinaci svého lékaře, ale podrobnější informace můžete získat tak, že se nejprve obrátíte na společnost poskytující zdravotní péči, která žádost zamítla.
Pokud nerozumíte žargonu, který používají, řekněte to a požádejte je, aby v jednoduché angličtině vysvětlili, proč nebyl požadavek schválen. Důvodem odmítnutí je často něco, co můžete opravit.
Například to, o co žádáte, může být schváleno až poté, co jste nejdříve vyzkoušeli a selhali levnější terapii. Zkus to; pokud to nefunguje, odešlete novou žádost dokumentující, že jste vyzkoušeli terapii XYZ a váš stav to nepomohlo.
Nebo pokud existuje důvod, proč to nemůžete udělat (možná je léčba, kterou byste měli vyzkoušet jako první, pro vás kontraindikována kvůli jiným podmínkám nebo okolnostem), můžete vy a váš lékař poskytnout dokumentaci vysvětlující, proč nemůžete bezpečně dodržovat protokol pojistitele.
I když máte právo odvolat se proti zamítnutí žádosti o předchozí povolení, může být jednodušší podat úplně novou žádost o stejnou přesnou věc. To platí zejména, pokud jste schopni „opravit“ problém, který způsobil odmítnutí vašeho prvního požadavku.
Ujistěte se, že váš pojistitel dodržuje pravidla
Je také důležité zajistit, aby váš pojistitel dodržoval platné federální a státní předpisy týkající se předchozího povolení.
Pojistitel například nemůže vyžadovat předchozí povolení k určení lékařské nezbytnosti pro léčbu duševního zdraví nebo zneužívání návykových látek, pokud nemá podobný protokol pro lékařské / chirurgické ošetření.
Většina plánů nemůže vyžadovat předchozí povolení, než člen uvidí OB-GYN nebo před přijetím záchranné služby. A mnoho států ukládá své vlastní požadavky na státem regulované (tj. Nepojištěné) zdravotní plány, pokud jde o po dobu, po kterou musí dokončit předchozí kontroly povolení a reagovat na odvolání.
Kancelář vašeho lékaře je pravděpodobně dobře obeznámena s příslušnými pravidly, ale čím více pochopíte, jak fungují, tím lépe se můžete zasazovat o své vlastní potřeby zdravotní péče.
