Náš imunitní systém je opravdovým zázrakem - udržuje naše hemžící se střevní bakterie pod kontrolou; bojují s přívalem napadajících virů a úspěšně vymýtí většinu rakovin hned na počátku dlouho předtím, než se stanou problémem. Důležité objevy v oblasti imunoterapie za posledních 20 let vedly k významnému novému vývoji v terapiích, které dále zlepšují funkci imunitního systému.
Hero Images / Getty ImagesVývoj imunoterapie
Před přezkoumáním možností imunoterapie pro rakovinu prostaty si všimněte, že na cestě k účinné imunoterapii došlo k mnoha nesprávným začátkům a předčasným prohlášením o vítězství. Například FDA schválil interleukin 2 pro melanom před 20 lety. Navzdory pouze 10% míře odpovědi a silně toxickým účinkům dal interleukin 2 záblesk naděje v době, kdy byl metastatický melanom zcela beznadějný a neléčitelný. Droga byla malým, ale nadějným povzbuzením budoucí, účinnější terapie.
Nyní slyšíme dramatické obraty v oblasti léčby melanomu. Například nedávno nám média řekla, abychom se připravili na konec prezidenta Jimmyho Cartera - jeho melanom se rozšířil do mozku. Pak ho zjevný zázrak - nový imunoterapeutický lék - zbavil rakoviny. Moderní imunoterapie může proměnit beznadějné případy v remise.
Jak došlo k radikálnímu pokroku? V našem chápání vnitřního fungování imunitního systému došlo k obrovskému prohloubení. Jednoduše řečeno, nyní víme, že imunitní systém se skládá ze tří hlavních složek:
- Regulační buňky zvané TRegs zabraňují nadměrné aktivitě imunitního systému vymknout se kontrole.
- Buňky Killer-T útočí na rakovinné buňky a zabíjejí je.
- Dendritické buňky fungují jako detekční buňky, vylučují a lokalizují rakovinu a poté řídí imunitní systém, aby věděl, které buňky má zničit. Dendritické buňky poté, co detekují rakovinu, vedou zabijácké buňky k „návratu“ a útoku na rakovinu.
Provenge pro rakovinu prostaty
Rakovina prostaty byla relativně časným účastníkem imunitní strany, když byl přípravek Provenge schválen FDA v roce 2010. Schválení FDA bylo založeno na výsledcích randomizované, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované klinické studie, která naznačovala, že existuje relativní riziko snížení rizika úmrtí o 22% u pacientů užívajících přípravek Provenge spojené se 4měsíčním zlepšením mediánu přežití ve srovnání se skupinou s placebem.
Provenge funguje inovativní metodou, která zvyšuje aktivitu dendritických buněk. Jak již bylo zmíněno dříve, dendritické buňky jsou „krevní psi“ imunitního systému, kteří jsou schopni čichat a lokalizovat rakovinné buňky. Proces Provenge se spoléhá na extrakci krve leukaferézou k odstranění dendritických buněk. Tyto buňky jsou poté zpracovány v laboratoři, což jim umožňuje rozpoznat kyselinu fosfatázu prostaty (PAP) - běžný molekulární rys nacházející se na povrchu buněk rakoviny prostaty. Po aktivaci se dendritické buňky infundují zpět do krve pacienta, kde stimulují zabijácké T buňky, aby lépe identifikovaly a zaútočily na rakovinné buňky, protože jim byla umožněna identifikace povrchového prvku PAP a jeho použití jako cíle.
Provenge lze považovat za nejvyšší v personalizované terapii rakoviny, protože dendritické buňky jsou filtrovány z krve každého pacienta, vylepšeny v laboratoři za účelem napadení buněk rakoviny prostaty a poté znovu infuze zpět do stejného pacienta. Jak vzrušující tato technologie zní, může být překvapivé slyšet, že lékaři a pacienti se k myšlence používat Provenge jen pomalu zahřáli. Tento letargický přístup k přijetí Provenge byl neočekávaný, když Provenge poprvé přišel na trh, vzhledem k popularitě mnoha alternativních terapií zvyšujících imunitu, jako je Graviola, houby shiitake, pau de arco a čaj Essiac. Proč by mělo být jakékoli váhání použít typ imunoterapie schválený FDA?
Kritika
Kritici poukázali na to, že Provenge je drahý a že průměrný příjemce žije jen tři nebo čtyři měsíce navíc. Ve skutečném světě léčby rakoviny (nikoli ve světě klinických studií) je to však nesprávný předpoklad. Muži účastnící se klinických studií nepředstavují typické pacienty s rakovinou prostaty, kteří dostávají terapie schválené FDA. Obecně platí, že muži podstupující klinické studie mají mnohem pokročilejší onemocnění. Je to proto, že pacienti odkládají vstup do klinického hodnocení až po selhání standardní léčby.
Proto přežití mužů v klinickém hodnocení má tendenci být relativně krátké, bez ohledu na typ léčby, která se podává. Nicméně jakýkoli lék, u kterého se prokáže, že za těchto nepříznivých okolností prodlužuje přežití, musí být následný. To je důvod, proč léky vykazující prodloužení přežití dostávají souhlas FDA. Jde o to, že léčba ukáže lepší výsledky, pokud se použije k léčbě mužů v dřívější fázi.
Léčba v různých fázích
Předpoklad, že přípravek Provenge má větší dopad, pokud se používá k léčbě rakoviny prostaty v dřívější fázi, byl zkoumán opětovnou analýzou původních údajů, která vedla k počátečnímu schválení Provenge FDA. Re-analýza ukázala, že muži s onemocněním v raném stadiu skutečně měli mnohem vyšší stupeň prodloužení přežití. Ve skutečnosti se množství prodloužení přežití postupně zvyšovalo, když byla Provenge zahájena dříve.
Při této nové analýze byly hodnoceny čtyři skupiny mužů, kategorizované podle jejich různých hladin PSA na začátku léčby přípravkem Provenge: muži s hladinami PSA pod 22, muži s PSA mezi 22 a 50, muži s PSA mezi 50 a 134 a muži s PSA vyšším než 134.
Tabulka níže shrnuje přežití mužů léčených přípravkem Provenge ve srovnání s muži léčenými placebem, rozdělené podle hladiny PSA na začátku léčby přípravkem Provenge. Čistý rozdíl v přežití (v měsících) mezi Provenge a placebem je uveden jako poslední.
Úroveň PSA
≤22
22–50
50–134
>134
Počet pacientů
128
128
128
128
Provenge
41.3
27.1
20.4
18.4
Placebo
28.3
20.1
15.0
15.6
Rozdíl v přežití
13.0
7.1
5.4
2.8
Jak ukazuje tabulka, ve všech skupinách léčených přípravkem Provenge existovala výhoda přežití ve srovnání s muži léčenými placebem. Míra zlepšení přežití však byla největší u mužů, kteří začali Provenge, když byl PSA nejnižší. Muži, kteří zahájili léčbu přípravkem Provenge, když jejich PSA bylo pod 22 let, žili o 13 měsíců déle než muži v podobné fázi, kteří byli léčeni placebem. Muži ve velmi pokročilých stádiích s hladinami PSA nad 134 žili jen o několik měsíců déle než muži, kteří dostávali placebo.
aplikace
Naysayers zpochybňují účinnost Provenge z jiného důvodu. Většina typů účinné léčby prostaty, jako je hormonální terapie a chemoterapie, indukuje pokles hladiny PSA. Ale u Provenge to tak obvykle není. Lidé se proto ptají, jak může Provenge prodloužit přežití?
Zapomínají, že účinnost standardních terapií rakoviny prostaty, jako je chemoterapie a hormonální blokáda, je udržována pouze kontinuální aplikací. Jakmile je léčba ukončena, protirakovinné účinky ustávají a rakovina opět roste.
Na druhé straně má imunitní systém po aktivaci trvalý trvalý účinek. Proto, i když Provenge způsobuje pouze minimální zpomalení progrese onemocnění, protože účinek je kontinuální, existuje kumulativní účinek po zbytek života pacienta. A čím déle člověk žije, tím větší je výhoda.
Sledování metastáz rakoviny
Na základě údajů uvedených v tabulce výše lze logicky dospět k závěru, že léčba přípravkem Provenge by měla být zahájena okamžitě u každého muže, u kterého byla diagnostikována klinicky významná rakovina prostaty. Pojišťovací společnosti bohužel kryjí léčbu přípravkem Provenge až poté, co se u mužů vyvine rezistence na hormony (Lupron) a rakovinové metastázy. Protože ve většině případů dochází k hormonální rezistenci před metastázami, měli by muži s relabujícím karcinomem prostaty, kteří kontrolují své PSA pomocí Lupronu, hledat jakékoli zvýšení PSA. Hormonální rezistence je definována jako vzestup PSA při užívání Lupronu nebo jakéhokoli léku podobného Lupronu.
Při prvním náznaku, že PSA začíná stoupat, by muži měli začít energicky pátrat po metastázách. V současné době jsou PET skeny nejlepším způsobem, jak najít metastázy, zatímco PSA je stále v relativně nízkém rozsahu, řekněme pod dvěma. Existuje řada různých typů PET skenů, které je třeba zvážit: kostní skenování F18, Axumin, C11 acetát, C11 cholin nebo Gallium68 PSMA. Pokud tyto skeny zpočátku nedokážou detekovat metastatické onemocnění, měly by se opakovat alespoň každých šest měsíců, dokud se metastatické onemocnění nenachází, a poté by měla být neprodleně zahájena léčba přípravkem Provenge.
Další typ imunoterapie
Za posledních 30 let mnoho pokusů o využití imunitního systému selhalo. Začínáme se učit, že tato selhání jsou způsobena nadměrnou aktivitou regulační složky imunitního systému. Kdykoli tělo generuje novou imunitní aktivitu, tato aktivita sama stimuluje samoregulaci, aby potlačila narůstající imunitní odpověď. To má zabránit rozvoji destruktivních imunitních onemocnění, jako je lupus, revmatoidní artritida nebo roztroušená skleróza.
Vědci se nyní dozvěděli, že rakovinné buňky využívají tuto regulační složku imunitního systému při výrobě hormonů potlačujících imunitu. Tyto hormony uklidňují imunitní systém ke spánku, což umožňuje množení rakovinných buněk tím, že udržuje zabíječské T buňky na uzdě. Regulační buňky, buňky Treg, jsou v jistém smyslu „uneseny“ a použity jako štít ke snížení protinádorové aktivity našeho imunitního systému. Tato neschopnost imunitního systému zaútočit na rakovinu není způsobena imunitní slabostí; jde spíše o potlačení imunity ze zvýšené regulační aktivity vyvolané rakovinnými buňkami. S tímto novým porozuměním byly navrženy konkrétní farmaceutické látky, které tento problém kompenzují.
Yervoy je takový lék, který je schválen FDA pro léčbu melanomu. Yervoy funguje blokováním CTLA-4, regulačního „přepínače“ na povrchu T-efektorů a Treg buněk. Když je tento přepínač „zapnutý“, regulační aktivita se zvýší a imunitní systém je potlačen. Když Yervoy „vypne“ CTLA-4, aktivují se T-efektorové buňky, potlačuje se inhibiční účinek Treg buněk a čistým účinkem je zvýšená aktivita imunitního systému.
Počáteční výzkum hodnotící Yervoy u mužů s rakovinou prostaty ukazuje naději, zejména v kombinaci s radiací (viz níže). Novější studie však naznačují, že další lék blokující regulaci nazývaný Keytruda může fungovat lépe.
Keytruda blokuje další regulační přepínač s názvem PD-1. Předběžné studie u pacientů s rakovinou prostaty naznačují, že Keytruda může vyvolat větší protirakovinový účinek než Yervoy a způsobit méně nežádoucích účinků. Pokud se tyto předběžné nálezy s Keytrudou potvrdí, může být kombinovaná léčba přípravkem Keytruda plus Provenge dobrým způsobem, jak dále zvýšit protinádorovou aktivitu imunitního systému.
Abskopální účinek
Záření zaměřené na metastatický nádor detekovaný skenováním je dalším potenciálním způsobem stimulace imunitního systému prostřednictvím procesu zvaného Abskopální účinek. Když paprsek záření poškodí nádorové buňky, buňky našeho imunitního systému se přiblíží k umírajícímu nádoru a odstraní zbytky buněčných zbytků. Abskopální účinek tedy spočívá v tom, že imunitní buňky nejprve identifikují nádorově specifické molekuly na umírajících nádorových buňkách a poté loví rakovinné buňky v jiných částech těla pomocí stejných nádorově specifických molekul jako cílů.
Existuje několik atraktivních aspektů radiační imunitní terapie:
- Pokud je podáván selektivně a obratně, nejsou v podstatě žádné vedlejší účinky.
- Léčba je kryta všemi formami pojištění.
- Radiace je obvykle dostatečně silná, aby eliminovala cílený nádor.
- Je snadné kombinovat bodové záření s Provenge, Keytruda nebo obojím.
Slovo od Verywell
Naše chápání imunitní terapie rakoviny prostaty postupuje rychle, ale stále je v plenkách. I přesto je vzrušující si uvědomit, že již máme k dispozici několik účinných nástrojů. Výzvou do budoucna je naučit se, jak lze tyto nové nástroje optimálně využít, a to buď samostatně, nebo ve vzájemné kombinaci. Otevřete rozhovor se svým lékařem o možnostech imunoterapie, abyste zjistili, zda jsou pro vás to pravé.
