Plán point-of-service ve zdravotním pojištění

Plán bodu služby (POS) je v podstatě kombinace organizace pro údržbu zdraví (HMO) a organizace preferovaného poskytovatele (PPO).

Comstock / Stockbyte / Getty Images

Tyto plány se označují jako plány v místě služby, protože pokaždé, když potřebujete zdravotní péči (čas nebo „bod“ služby), můžete se rozhodnout zůstat v síti a umožnit lékaři primární péče, aby vaši péči řídil, nebo vy se může rozhodnout jít mimo síť sami bez doporučení lékaře primární péče. Vaše pokrytí se bude lišit v závislosti na tom, kde a jak dostáváte své lékařské služby, včetně toho, zda je poskytovatel zdravotní péče v síti s vaším plánem a zda máte doporučení od svého lékaře primární péče.

Stejně jako většina HMO bude plán bodu služby:

• vyžadují, abyste si vybrali lékaře primární péče
• obecně vyžadují, abyste měli doporučení od svého lékaře primární péče, abyste mohli navštívit specialistu, ale ne všechny plány POS mají tento požadavek - záleží na specifikách vašeho plánu.

Ale stejně jako PPO, bude i plán point-of-service:

• vám umožní použít poskytovatele, který není v síti poskytovatelů plánu, i když s vyššími náklady. Doporučení nejsou obecně nutná, aby bylo možné vidět specialisty mimo síť, ale pokud máte doporučení, můžete mít nižší náklady.

Nejnižší náklady získáte, pokud zůstanete v síti poskytovatelů v rámci bodu plánu služeb. A některé plány POS mají více úrovní poskytovatelů v síti s nejnižšími náklady (tj. Spoluúčastí, kopií a spoluúčasti), pokud používáte lékaře a zdravotnická zařízení v preferovaných úrovních plánu.

Plány point of service bývají dražší než HMO, ale levnější než PPO. A POS plány jsou mnohem méně běžné než HMO a PPO.Z plánů sponzorovaných zaměstnavatelem bylo v roce 2019 zapsáno do plánů POS pouze 7% krytých pracovníků.

Jak je POS jako HMO

Plán point-of-service má některé charakteristiky organizace pro údržbu zdraví nebo HMO. Většina HMO vyžaduje, aby si jejich členové vybrali lékaře primární péče, který je pak odpovědný za správu zdravotní péče člena, vydává doporučení, pokud jde o kurzy léčby, návštěvy specialistů, léky a další. Lékař primární péče také poskytuje doporučení pro všechny další nezbytné služby v rámci sítě. Většina HMO bude pokrývat specializovanou péči, pouze pokud lékař primární péče o pacienta poskytl doporučení, i když tomu tak není vždy - některé moderní HMO umožňují členům, aby sami odkazovali na specialisty v rámci sítě.

HMO však mají tendenci být poměrně přísní, pokud jde o pokrytí pouze péče v síti, pokud nejde o nouzovou situaci (výjimky lze udělit případ od případu v situacích, kdy není k dispozici žádný odborník v síti, který by uspokojil potřeby pacienta. ).

Pokud máte pokrytí HMO a rozhodnete se navštívit lékaře nebo zdravotnické zařízení mimo síť vašeho zdravotního plánu (v mimořádné situaci), budete s největší pravděpodobností muset uhradit všechny náklady za tuto péči, protože to nebude kryté HMO.

HMO měly historicky nižší přímé náklady než PPO. Ale to již neplatí vždy, zejména na individuálním trhu (tj. Plány, které si lidé kupují sami, prostřednictvím burzy zdravotního pojištění nebo mimo burzu). Je běžné vidět HMO na individuálním trhu s odečitatelnými částkami v řádu tisíců dolarů a limity v hotovosti. Na trhu sponzorovaném zaměstnavatelem stále existuje spousta HMO s nízkými náklady z kapsy, ačkoli odpočitatelné položky a expozice z kapsy se v průběhu let zvyšovaly u všech typů plánů.

Plány point-of-service mohou mít širokou škálu hotových nákladů, v závislosti na návrhu plánu. Obecně platí, že náklady v hotovosti budou nižší, pokud zůstanete v síti, a vyšší, pokud tomu tak není. A celkově pro služby v síti budou mít plány POS tendenci mít nižší přímé náklady než plány PPO, ale vyšší přímé náklady než plány HMO. O tom ale není stanoveno žádné pravidlo, protože plány POS mohou mít odpočitatelné položky a kopie, které jsou v závislosti na plánu na dolním konci spektra nebo na horním konci.

Jak je POS jako PPO

Plán point-of-service také sdílí některé vlastnosti s preferovanými organizacemi poskytovatelů nebo PPO. Upřednostňovanou organizací poskytovatelů je zdravotní plán, který má smlouvy s širokou sítí „preferovaných“ poskytovatelů - zobrazení jednoho z těchto poskytovatelů udrží vaše kapesní náklady co nejnižší.

Ale PPO vám také dává možnost hledat péči mimo síť a zdravotní plán zaplatí část nákladů. Vaše částky na sdílení nákladů (tj. Odečitatelné, výplaty a spoluúčasti) budou obecně vyšší, pokud přejdete mimo síť. A poskytovatel mimo síť má možnost vyvážit vám vyúčtování rozdílu mezi tím, co fakturují, a tím, co platí váš pojistitel (poskytovatelé v síti to nemohou udělat, protože souhlasili s určitou sjednanou sazbou s pojistitel a musíte odepisovat cokoli nad tuto částku).

Pokud máte pokrytí podle plánu bodu služby, máte možnost vidět poskytovatele mimo síť a plán vám část poplatků uhradí (obvykle na základě přiměřených a obvyklých částek a specifik plán z hlediska procenta těchto částek, které zaplatí). Mějte však na paměti, že poskytovatelé mimo síť vám mohou zaslat také zůstatek - kromě odpočitatelnosti mimo síť, copay nebo spoluúčasti, kterou vaše zdravotní plány vyžadují - protože s vámi nepodepsali žádné smlouvy pojistitel, a proto nesouhlasili s přijetím přiměřených a obvyklých částek vašeho pojistitele jako platby v plné výši.

Pokud máte PPO, určitě si můžete vybrat lékaře primární péče, ale není to od vás vyžadováno - nebudete potřebovat doporučení od lékaře primární péče, abyste mohli navštívit specialistu. Plány POS mohou stanovit vlastní pravidla týkající se doporučení od poskytovatelů primární péče. Některé plány je vyžadují a jiné nikoli.