Co je burza zdravotního pojištění?

Výměna zdravotního pojištění ve vašem státě usnadňuje srovnání obchodů se zdravotním pojištěním.

Luciano Lozano / Getty Images

Výměna zdravotního pojištění, jinak známá jako tržiště zdravotního pojištění, je srovnávací nákupní oblastí pro zdravotní pojištění. Soukromé zdravotní pojišťovny uvádějí na burze své zdravotní plány a srovnávací obchody nakupují na burze mezi dostupnými výpisy zdravotních plánů.

Luciano Lozano / Getty Images

Fráze výměna zdravotního pojištění nejčastěji odkazujeveřejnostvýměny zdravotního pojištění vyvinuté vládou z důvodu zákona o cenově dostupné péči (ACA, také známý jako Obamacare), ačkoli soukromé výměny zdravotního pojištění existují. Výměny soukromého zdravotního pojištění jsou obvykle navrženy tak, aby sloužily několika velkým zaměstnavatelům, takže se s nimi většina lidí setká až při přihlášení k pracovnímu zdravotnímu pojištění.

Burzy veřejného zdravotního pojištění se používají k nákupu individuálních a rodinných plánů zdravotního pojištění, které jsou v souladu s ACA („individuální a rodinný“ nebo „individuální trh“ znamená zdravotní pojištění, které si lidé kupují sami, na rozdíl od pojištění získaného prostřednictvím zaměstnavatele nebo prostřednictvím vládního programu, jako je Medicare nebo Medicaid). A tyto burzy jsou jediným místem, kde lidé mohou získat prémiové dotace a snížení sdílení nákladů, které slouží ke snížení prémií a hotových nákladů pro miliony způsobilých zapsaných (9,6 milionu lidí dostávalo prémiové dotace prostřednictvím burz v roce 2020 a Snížení sdílení nákladů dostávalo 5,6 milionu lidí).

Lidé, kteří mají nárok na Medicaid na základě jejich příjmu, se mohou zaregistrovat do Medicaid prostřednictvím výměny ve svém státě (buď přímo, nebo je směna přesměruje do státní kanceláře Medicaid, jakmile předběžné určení způsobilosti naznačuje, že pravděpodobně mají nárok na Medicaid) .

V některých státech jsou plány malých skupin pro malé podniky k dispozici také na burzách. Tento segment jejich trhu však přilákal několik zapsaných a federální vláda v květnu 2017 oznámila, že již nebudou registraci malých podniků provozovat. systém (používaný v 33 státech od roku 2017) po konci roku 2017. Místo toho se malé podniky v těchto státech zaregistrují přímo prostřednictvím pojišťoven nebo s pomocí makléře a místo placení pojistného prostřednictvím burzy platí pojistitelům pojistné . Plány certifikované SHOP jsou však prostřednictvím agentů, makléřů a pojišťoven k dispozici pouze v omezených oblastech v některých z těchto států; většina států, které používají HealthCare.gov, již nemá k dispozici žádné plány certifikované OBCHODEM kvůli nízkému zájmu o tento program.

Tento článek se ale zaměřuje na veřejné zdravotní pojišťovny ACA a individuální plány zdravotního pojištění na trhu, které tvoří většinu soukromých registrací těchto výměn. Je to „výměna“, množné číslo, protože každý stát má výměnu. A ačkoli slovotržištěvyvolává mentální obraz fyzického místa, kde nakupující bloudí od stánku ke stánku a kontrolují zboží prodejců, většina lidí přistupuje k výměnám zdravotního pojištění prostřednictvím internetu.

Největší burza zdravotního pojištění, HealthCare.gov, je provozována federální vládou a slouží kupujícím zdravotního pojištění ve 36 státech. Dalších 14 států a District of Columbia provozují své vlastní burzy (např. Platformy jako Nevada Health Link, Pennie, New York State of Health a Connect for Health Colorado). Několik států, které aktuálně používají HealthCare.gov - včetně Maine, Virginie, Kentucky a Nového Mexika - je v různých fázích přechodu na vlastní plně státní výměnu v příštích letech, takže počet států spoléhajících na očekává se, že federálně provozovaná burzovní platforma bude v průběhu času klesat.

Výměny jsou registračními portály - nejsou vaším pojistitelem

Je důležité si uvědomit, že burzy jsou pouze platformou pro nákup pokrytí. Pokud kupujete zdravotní pojištění například prostřednictvím kryté Kalifornie (státní burza v Kalifornii), krytá Kalifornie není vaší pojišťovací společností. Místo toho bude vaší pojišťovnou Health Net nebo Blue Shield nebo Anthem nebo kterýkoli z dalších soukromých pojišťoven, kteří nabízejí krytí prostřednictvím Covered California.

Státy měly možnost vytvořit si vlastní burzy nebo se spoléhat na to, že federální vláda vytvoří burzu pro ně. Některé státy mají hybridní burzy, které jsou buď partnerstvím mezi státem a federální vládou, nebo státem řízenou burzou, která využívá federální registrační platformu (HealthCare.gov). Od roku 2021 existuje 15 plně státních burz, šest státních burz, které používají HealthCare.gov pro registraci, šest státních federálních partnerských burz a 24 federálně řízených burz (přes plánovaný rok 2020. Pensylvánie a New Jersey) HealthCare.gov, ale oba přešli na provoz svých vlastních výměnných platforem na podzim roku 2020).

A pro vyjasnění dalšího bodu, který někdy vyvolává zmatek, se termíny „výměna“ a „tržiště“ používají zaměnitelně. Ale termín „trh“ se používá obecněji. Zatímco tedy výměna nebo tržiště zdravotního pojištění konkrétně odkazuje na portál v každém státě, který mohou lidé použít k porovnání různých možností a registraci, termín „trh zdravotního pojištění“ platí mnohem širší a může zahrnovat plány prodávané mimo burzu a zaměstnavatele - sponzorované plány, stejně jako plány babiček a babiček (poslední dva typy pokrytí již nejsou k dispozici novým přihlášeným, ale stále zůstávají v platnosti pro mnoho zaměstnavatelů a jednotlivců, kteří je dříve zakoupili).

Jaký je rozdíl mezi „On-Exchange“ a „Off-Exchange“?

Pokud kupujete plán zdravotního pojištění na individuálním trhu, pravděpodobně uslyšíte, že lidé odkazují na plány „výměny“ versus „výměny“. „Výměnný“ plán je jednoduše plán zakoupený prostřednictvím burzy. Lidé mohou nakupovat směnné plány sami, nebo mohou mít pomoc od makléře nebo navigátora (a v některých případech lze plány „na výměně“ zakoupit prostřednictvím webu online brokera; zeptejte se spousty otázek, pokud Pracujete s makléřem nebo soukromým webem, abyste se ujistili, že dostáváte plán výměny, pokud je to vaše preference).

Plány „mimo burzu“ se naproti tomu kupují, aniž byste procházeli burzou ACA ve vašem státě. Lze je zakoupit přímo v pojišťovně nebo za pomoci makléře.Pokud si koupíte mimoburzovní plán, nejsou k dispozici prémiové dotace a dotace na sdílení nákladů, i když byste jinak měli nárok (a nemůžete se vrátit a požadovat dotaci na pojistné ve vašem daňovém přiznání, pokud jste si koupili mimoburzovní plán, zatímco můžete, pokud si koupíte směnný plán a ne vezměte prémiovou dotaci předem).

Ale v mnoha případech jsou samotné plány totožné nebo téměř totožné, směnné i směnné.Všechny jednotlivé hlavní lékařské plány s účinností od ledna 2014 nebo později musí plně vyhovovat ACA, bez ohledu na to, zda jsou prodávány v burze nebo mimo burzuTato část je důležitá: Pojišťovací společnosti nemohou prodávat nevyhovující hlavní plány zdravotní péče na individuálním trhu, i když je prodávají mimo burzu.

V závislosti na tom, jak váš stát strukturoval svou výměnu, bude možné, že plány zdraví dostupné na výměně budou muset dodržovat další požadavky, kromě toho, že budou jednoduše vyhovovat ACA (například některé státy vyžadují standardizaci plánů prodávaných ve výměně, se stejnými soubor konkrétních výhod nabízených každým pojistitelem).

Někteří pojistitelé se rozhodnou nabízet své plány prodeje pouze na burze, jiní jim nabízejí pouze mimoburzovní obchody a jiní nabízejí plány na burze i mimo burzu (všimněte si, že Washington DC neumožňuje prodej plánů mimo burzu; ACA -kompatibilní individuální a malé skupinové zdravotní plány lze zakoupit pouze prostřednictvím DC Health Link, výměny zdravotního pojištění okresu).

Plány, které nejsou v souladu s ACA, prodávané mimo burzu

Plány, které jsou v současné době k prodeji mimo burzu, ale které nejsou v souladu s ACA, obecně spadají do kategorie „vyloučených výhod“, což znamená, že jsou konkrétně vyňaty z pravidel ACA a ze své podstaty nejsou jednotlivými významnými lékařskými zdravotní pojištění. Mezi vyloučené výhody patří krátkodobé zdravotní pojištění, plány omezených dávek, plány pevného odškodnění, doplňky úrazů, plány kritických nemocí / specifické nemoci a pojištění zubů / zraku.

Existují také různé další typy krytí, včetně ministerstev sdílení zdravotní péče (a plány Farm Bureau v několika státech, včetně Kansasu, Iowy, Tennessee a od roku 2021, Indiana), které nejsou považovány za zdravotní pojištění, a proto nepodléhá předpisům a předpisům o zdravotním pojištění.

Některé z těchto plánů, včetně krátkodobých plánů, plánů ministerstev sdílení zdravotní péče a plánů Farm Bureau, jsou navrženy tak, aby alespoň na krátkou dobu sloužily jako samostatné lékařské krytí, i když všechny mají ve srovnání s Plány vyhovující ACA - některé spíše než jiné. Zbytek vyjmutých výhod je navržen tak, aby sloužil jako doplňkové pokrytí. Výjimky z výhod a plány „nepojištění“ jsou ve většině oblastí k dispozici mimo burzu (a plány zubního lékařství a zraku jsou k dispozici v mnoha oblastech na burze).

Kdo může používat výměny?

Všichni občané USA a legálně přítomní obyvatelé, kteří nejsou uvězněni a nejsou zapsáni do Medicare, mají nárok na zakoupení zdravotního plánu výměnou ve státě, ve kterém žijí. Neregistrovaní přistěhovalci se nemohou zaregistrovat na pokrytí prostřednictvím burz, a to ani bez prémiových dotací.

V některých státech mohou malé podniky kupovat krytí na burze (ve většině států je to omezeno na podniky do 50 zaměstnanců). Všimněte si, že ve státech, které používají burzu malých podniků HealthCare.gov, již burza nezpracovává registraci a místo toho má podniky přímo zaregistrované u pojišťoven. Některé ze státních burz také využívají tento přístup, takže dostupnost on-exchange zdravotního pokrytí malých skupin je poměrně omezená.

V důsledku Grassleyho dodatku v ACA se požaduje, aby Kongres a jejich zaměstnanci získali výměnu. Aby vyhověla tomuto požadavku a zajistila, že Kongres a zaměstnanci nepřijdou o příspěvky na pojistné pro zaměstnavatele, vláda vytvořila řešení, které umožní Kongresu a zaměstnancům zapsat se do plánů malých skupin prostřednictvím státní výměny v District of Columbia (DC Health Link) . Společnost DC Health Link v dubnu 2017 uvedla, že přibližně 11 000 jejich malých skupinových zapsaných bylo členy Kongresu a jejich zaměstnanců. Roční období otevřeného zápisu členů Kongresu a jejich zaměstnanců probíhá na podzim jeden měsíc (je to okno registrace pro pokrytí sponzorované zaměstnavatelem, takže to není stejné jako otevřené období registrace, které platí pro jednotlivce, kteří si kupují své vlastní zdravotní pojištění prostřednictvím DC Health Link).

Kolik lidí má pokrytí prostřednictvím výměn ACA?

Na konci otevřené registrace pro pokrytí do roku 2020 (která ve většině států skončila 15. prosince 2019) činila celková registrace burz v jednotlivých plánech trhu 11,4 milionu lidí, včetně registrací prováděných prostřednictvím HealthCare.gov a 13 státních burz . Efektivní registrace (tj. Platné politiky) počátkem roku 2020 činila přibližně 10,7 milionu lidí. Efektivní registrace je vždy nižší než počet lidí, kteří se zaregistrují během otevřené registrace, protože vždy existuje lidé, kteří neplatí své původní pojistné nebo ruší své krytí krátce po registraci.

Počet lidí zapojených do jednotlivých tržních plánů prostřednictvím výměn se v průběhu roku 2020 zvýšil více než obvykle, protože miliony Američanů čelily přinejmenším dočasné ztrátě pokrytí sponzorovaného zaměstnavatelem kvůli pandemii COVID-19. Mnoho z nich má možnost pokračovat ve svých plánech sponzorovaných zaměstnavatelem s COBRA nebo státním pokračováním, ale mají také možnost koupit si na burze individuální krytí s prémiovými dotacemi a snížením sdílení nákladů, pokud je jejich příjem činí způsobilými. A ačkoli otevřené okno pro zápis do roku 2020 skončilo dříve, než se v USA zmocnila pandemie COVID, ztráta pokrytí sponzorovaného zaměstnavatelem spouští zvláštní období registrace, bez ohledu na to, kdy k tomu dojde v průběhu roku.

Malé podniky se mohou zaregistrovat do plánů prostřednictvím burz, ale v roce 2017 se do celonárodních výměnných plánů pro malé podniky zaregistrovalo méně než 200 000 lidí - drtivá většina registrovaných členů burzy ACA má pokrytí na individuálním trhu.

Jak fungují výměny zdravotního pojištění

Výměny jsou navrženy tak, aby zvýšily konkurenci a usnadnily srovnávací nákupy.Pojišťovny na burze soutěží o vaše podnikání. Tato přímá konkurence má udržet nízké náklady na pojistné na zdravotní pojištění. Burzy / tržiště usnadňují srovnání plánů pomocí přístupu „jablka k jablkům“:

Všechny smlouvy o zdravotním pojištění nabízené prostřednictvím výměn poskytují minimální soubor základních zdravotních výhod, ačkoli nabízené konkrétní krytí se bude v jednotlivých státech lišit v závislosti na referenčním plánu, který stát používá. (Pokrytí základních přínosů pro zdraví je součástí souladu s ACA, takže základní výměnné zdravotní plány dostupné ve vaší oblasti budou zahrnovat také základní přínosy pro zdraví.):

• Ambulantní péče (ambulantní péče)
• Pohotovostní služby
• Hospitalizace
• Péče o matku a novorozence
• Péče o duševní zdraví, včetně léčby poruch užívání návykových látek)
• Léky na předpis
• Rehabilitační služby a habilitační služby, včetně zařízení
• Laboratorní služby
• Preventivní péče
• Pediatrické vidění a péče o zuby (pokrytí služeb zubního a zrakového dohledu pro dospělé se nevyžaduje. A pravidla pro péči o zuby u dětí se trochu liší od ostatních základních zdravotních výhod).

Standardizované plány jsou k dispozici na burzách v některých státech. Na kalifornské burze jsou všechny plány standardizovány.

Všechna zdravotní pojištění nabízená na burze musí odpovídat jedné z pěti úrovní výhod: katastrofické, bronzové, stříbrné, zlaté nebo platinové. Na burze i mimo burzu popisuje úroveň výhod pojistné smlouvy (bronz, stříbro, zlato nebo platina) procento průměrných hrazených výdajů na zdravotní péči, které plán zaplatí, jinak známá jako pojistněmatematická hodnota (AV) plánu. Další informace o tom, jak tyto úrovně výhod fungují, se dozvíte v části „Bronzová, Stříbrná, Zlatá a Platinová - porozumění systému kovových vrstev.“ Ve většině oblastí země jsou platinové plány vzácné nebo na individuálním trhu vůbec nejsou k dispozici. Stříbrné a zlaté plány jsou k dispozici ve všech oblastech země (pojišťovny, které nabízejí plány výměny, je musí nabízet minimálně na úrovni stříbra a zlata) a téměř každý okres v USA má k dispozici plány bronzu.

Katastrofické plány pokrývají méně než 60% nákladů na základní zdravotní přínosy pro standardní populaci, ale stále musí dodržovat strop ACA pro hotové náklady. Katastrofické plány zahrnují také tři návštěvy kanceláře primární péče před odečitatelnou částkou a určitá preventivní péče je pokryta v plném rozsahu, stejně jako ve všech plánech vyhovujících ACA. Všechno ostatní platí pro odpočitatelnou položku a je kryta až poté, co je splněna. V rámci burzy i mimo burzu jsou katastrofické plány k dispozici pouze osobám do 30 let nebo těm, kteří mají nárok na osvobození od potíží z mandátu k nákupu krytí (ačkoli již neexistuje federální pokuta za to, že krytí není k dispozici, mandát samo o sobě stále existuje a pro zakoupení katastrofického plánu, pokud máte alespoň 30 let, je stále nutná výjimka).

Burzy poskytují dotace, které pomáhají platit zdravotní pojištění.Výměny zdravotního pojištění jsou jediným přístupovým bodem pro vládní dotace (prémie na daňové úlevy), díky nimž je zdravotní pojištění dostupnější pro Američany se skromnými příjmy. O vládní dotaci na zdravotní pojištění můžete požádat prostřednictvím výměny zdravotního pojištění a dotace je dobrá pouze pro zdravotní pojištění zakoupené na burze zdravotního pojištění. Další informace o dotacích na zdravotní pojištění naleznete v článku „Mohu získat pomoc s platbami za zdravotní pojištění?“

I když si myslíte, že byste mohli mít nárok na prémiovou dotaci, ale nejste si jisti kvůli výkyvům ve vašem příjmu, budete chtít zvážit nákup plánu prostřednictvím burzy. Můžete zaplatit plnou cenu a poté se vrátit později a požádat o dotaci (protože se jedná skutečně jen o daňový dobropis) ve vašem daňovém přiznání. To ale nemůžete udělat, pokud jste svůj plán koupili mimo burzu.

V roce 2018 však začala platit nová změna: Lidé, kteří nemají nárok na prémiovou dotaci a chtějí si koupit plán na úrovni stříbra, mohou zjistit, že off-exchange verze plánů jsou levnější. Je to kvůli způsobu, jakým se k prémiím přidávají náklady na dotace na sdílení nákladů.

V letech 2018 a 2019 jste se však nemohli přepnout zpět na plán výměny v polovině roku, pokud váš příjem poklesl a způsobil, že máte nárok na dotaci. Pro lidi, kteří zažili kvalifikační události, vždy existovaly výjimky, ale změna v příjmu nebyla kvalifikační událostí, pokud jste již nebyli zapsáni v plánu výměny. To se však od roku 2020 změnilo zavedením nového zvláštního období registrace pro lidi, kteří mají mimoburzovní pokrytí a u nichž došlo ke změně příjmu, díky níž jsou nově způsobilí pro získání dotací. Je však stále důležité pečlivě zvažte výhody a nevýhody změny plánu v polovině roku (tj. od mimoburzovního k burzovnímu), protože spoluúčast a výdaje z kapsy obvykle začínají znovu, když přejdete na nový plán.

Kromě prémiových dotací jsou k dispozici také dotace na sdílení nákladů (známé také jako redukce sdílení nákladů), pouze pokud zakoupíte stříbrný plán prostřednictvím burzy ve vašem státě. Pokud váš příjem způsobí, že budete mít nárok na dotace na sdílení nákladů a / nebo na dotace na pojistné, budete se chtít zaregistrovat prostřednictvím burz (na rozdíl od registrace mimo burzu pojišťovací společnosti), abyste mohli využít dostupné pomoci.

Nalezení výměny zdravotního pojištění

Váš stát může provozovat vlastní výměnu zdravotního pojištění, jako je ta, kterou provozuje Kalifornie, Covered California. Nebo se váš stát možná rozhodl nevytvořit výměnu zdravotního pojištění nebo vytvořit výměnu, ale použít federální registrační platformu. V takovém případě obyvatelé využívají výměnu federální vlády na webu HealthCare.gov.

Následující státy mají své vlastní registrační weby, i když se k nim můžete dostat spuštěním na HealthCare.gov a kliknutím na svůj stav nebo zadáním PSČ:

• Kalifornie
• Colorado
• Connecticut
• District of Columbia
• Idaho
• Maryland
• Massachusetts
• Minnesota
• Nevada
• New Jersey
• New York
• Pensylvánie
• Rhode Island
• Vermont
• Washington

V každém státě je registrace na burze (a mimo burzu) omezena na roční otevřené okno registrace (ve většině států od 1. listopadu do 15. prosince) a speciální období registrace vyvolaná kvalifikačními událostmi.

Státy, které provozují své vlastní platformy pro zápis na burzu (tj. Nepoužívají HealthCare.gov), mohou podle svého uvážení vytvořit speciální období registrace a většina z nich také každý rok nabízí delší obecnou dobu registrace.