10 základních zdravotních výhod podle ACA

Než vstoupil v platnost zákon o cenově dostupné péči (ACA, známý také jako Obamacare), rozsah krytí nabízený plány zdravotního pojištění se v jednotlivých státech značně lišil. Ochrana spotřebitele představovala směsici státních předpisů, které byly v některých státech silné a v jiných minimální.

Stále platí státní požadavky, které jsou komplexnější než ACA, ale v každém státě stanovila ACA minimální standardy. Základní zdravotní výhody (EHB) jsou deset typů lékařské péče, které musí být kryty - bez omezení dolaru na roční nebo celoživotní výhody - u všech hlavních lékařských plánů pro jednotlivce i malé skupiny s účinností od ledna 2014 nebo později. EHB jsou kryty bez ohledu na to, zda je plán prodáván prostřednictvím burzy nebo mimoburzy.

Plány babiček a prarodičů stále existují, ale platily před rokem 2014. Požadavky EHB se tedy na plány prarodičů a prarodičů nevztahují, s výjimkou preventivní péče, kterou je třeba na prarodiče - ale ne prarodiče - hradit. plány. Požadavky EHB se rovněž nevztahují na plány velkých skupin (ve většině států „velká skupina“ znamená 50 nebo více zaměstnanců, ačkoli existují čtyři státy, kde je prahová hodnota 100 a více zaměstnanců). Zde jsou EHB a jak fungují.

Ambulantní služby

Patří sem návštěvy ordinací a klinik lékařů i ambulantní péče v nemocnicích („ambulantní“ označuje procházky po okolí, tedy ambulantní služby. Lidé někdy předpokládají, že ambulantní služby odkazují na sanitky a nouzová přeprava, ale není tomu tak).

Řízení chronických nemocí, wellness péče a preventivní služby

Preventivní péče je kryta bez sdílení nákladů na pacienta (tj. Pojišťovna hradí plné náklady), ale pouze pokud je příslušná preventivní služba na seznamu kryté preventivní péče.

Existují čtyři agentury, jejichž doporučení se používají k vytvoření seznamu kryté preventivní péče. Mezi tyto agentury patří US Preventive Services Task Force (USPTF), Poradní výbor pro imunizační postupy (ACIP), Health Health and Service Administration (HRSA's) Bright Futures Project a HRSA and the Institute of Medicine (IOM) komise pro ženy klinické preventivní služby. Seznam je vytvořen primárně na základě služeb, které získaly hodnocení „A“ nebo „B“ od US Preventive Services Task Force (USPSTF). Screening rakoviny prsu u žen ve věku od 40 do 49 let má pouze Hodnocení „C“ od USPSTF, ale byla udělána výjimka, aby bylo zahrnuto do seznamu zahrnutých preventivních služeb podle ACA.

Kromě pokynů USPSTF poskytuje doporučení vakcín Poradní výbor pro imunizační postupy (ACIP) CDC a další doporučení pro preventivní péči o ženy, kojence a děti poskytuje Health Health and Services Administration (HRSA).

Na antikoncepci se vztahuje preventivní péče, což znamená, že je pojištěnému k dispozici bez jakýchkoli nákladů. Plány zdravotního pojištění jsou však vyžadovány pouze k pokrytí alespoň jedné verze každého z ženských antikoncepčních prostředků schválených FDA.

Pohotovostní služby

Přestože dopravci zdravotního pojištění mohou omezit většinu pokrytí na poskytovatele v síti, pro pohotovostní služby to neplatí.

Váš zdravotní pojišťovna nemůže požadovat vyšší sdílení nákladů na péči o nemocniční pohotovost mimo nemocnici a musí vám umožnit jít na nejbližší pohotovost, i když není v síti vašeho plánu.

Požadavek, aby zdravotní pojišťovny kryly pohotovostní léčbu, se vztahuje i na sanitní dopravu, včetně leteckých záchranářů.

Je však důležité si uvědomit, že fakturace zůstatku může být i nadále problémem v nouzových situacích, kdy se používají pohotovostní místnosti mimo síť nebo záchranné služby. Ačkoli ACA vyžaduje, aby dopravci pokrývali nouzové ošetření na úrovních v síti i když je poskytovatel nemocnice nebo sanitky mimo síť, nezavazuje to nemocnici, pohotovostní lékaře nebo sanitku od fakturace pacienta za zůstatek jejich faktury, nad rámec toho, co hradí pacientova pojišťovna.

Některé státy zakázaly fakturaci zůstatků v nouzových situacích. Na federální úrovni byly opakovaně zvažovány právní předpisy na ochranu spotřebitelů před překvapivým účtováním zůstatku, ačkoli na počátku roku 2020 nebylo nic přijato.

Hospitalizace

To zahrnuje celou škálu lůžkové péče, včetně léčby lékaři a zdravotními sestrami, lůžkových laboratorních a lékárenských služeb a chirurgické péče.

Laboratorní služby

Laboratorní práce, které spadají do výše popsané preventivní péče, nejsou pokryty sdílením nákladů pro pacienta.

Další nezbytné laboratorní práce jsou pokryty běžnými pokyny pro sdílení nákladů plánu.

Péče o mateřství a novorozence

To zahrnuje veškerou péči o porod, porod a novorozence, ačkoli prenatální prohlídky jsou obecně pokryty preventivní péčí (popsanou výše) a mohou být pokryty bez sdílení nákladů pro nastávající matku. Podle HRSA spadá prenatální péče do kategorie péče o dobré ženy. A ačkoli ve většině případů je krytí jednou ročně, agentura poznamenává, že v některých případech „může být zapotřebí několik návštěv, aby se získaly všechny nezbytné doporučené preventivní služby“.

Kromě samotných kontrol existují pro těhotné ženy v kategorii preventivní péče i některé specifické testy (na gestační diabetes, hepatitidu B a Rh inkompatibilitu) bez sdílení nákladů.

Léčba duševního zdraví a zneužívání návykových látek

To zahrnuje ústavní a ambulantní léčbu duševního zdraví a léčbu návykových látek.

Požadavky na paritu v oblasti duševního zdraví předcházely ACA, ačkoli ACA rozšířila zákon o paritě tak, aby se vztahoval na individuální plány trhu i na pokrytí sponzorované zaměstnavatelem. Podle požadavku parity nemůže zdravotní plán mít přísnější limity krytí pro léčbu duševního zdraví, než má pro lékařské / chirurgické ošetření.

Pediatrické služby, včetně péče o zuby a zraku pro děti

Na rozdíl od ostatních EHB nemusí být pediatrický zubní lékař zahrnut do plánů zdravotního pojištění na výměně, pokud je na výměně k dispozici také samostatný pediatrický zubní plán.

Prémiové dotace nemusí být nutně k dispozici, aby pomohly pokrýt náklady na plán, pokud jsou zakoupeny jako samostatné samostatné krytí na burze. Dostupná výše dotace nemusí vycházet z připočtení nákladů na samostatný samostatný zubní plán, v závislosti na tom, jak se ceny navzájem porovnávají, když se náklady na samostatný zubní plán připočítají k ceně stříbra plány, které se nevztahují na dětské zubní služby.

Neexistuje požadavek, aby zdravotní plány pokrývaly zubní nebo zrakové vyšetření dospělých.

Léky na předpis

Individuální a malé skupinové plány se musí vztahovat na léky na předpis a jejich receptury musí zahrnovat alespoň jeden lék v každé kategorii a třídě lékopisu USA (USP) (nebo více, pokud srovnávací plán státu obsahuje více).

Formuláře jsou vyvíjeny také za přispění výborů lékáren a terapeutů (P&T), ale mohou se u jednotlivých zdravotních pojišťoven značně lišit.

Podle výše popsaných pokynů pro preventivní péči musí zdravotní plány pokrývat - bez jakýchkoli nákladů pojištěné - alespoň jednu verzi všech typů ženských antikoncepčních prostředků schválených FDA.

Pro ostatní léky platí pravidla plánu sdílení nákladů a plány mohou vyžadovat krokovou terapii (požadavek, aby pojištěný začal s nejhospodárnějšími a nejméně rizikovými léky, aby zjistil, zda fungují, než vyzkouší dražší a riskantnější léky) .

Většina zdravotních pojišťoven umisťuje kryté léky do čtyř nebo pěti úrovní. Léky první úrovně mají nejnižší hotové náklady a léky první a třetí úrovně (obecně speciální léky) mají nejvyšší hotové náklady.

Rehabilitační a habilitační služby

To zahrnuje jak terapii, tak zařízení potřebná k rehabilitaci a habilitaci.

Rehabilitační služby se zaměřují na znovuzískání ztracených schopností, jako je pracovní nebo fyzikální terapie po nehodě nebo mrtvici.

Habilitační služby poskytují pomoc při získávání dovedností, jako je řeč nebo pracovní terapie u dítěte, které nemluví nebo nechodí podle očekávání.

Obvykle platí limity počtu návštěv za rok (ačkoli plány nemohou uložit EHB limity v dolarech, limity návštěv jsou povoleny). V některých státech se limit vztahuje na kombinaci fyzikální terapie, pracovní terapie a logopedie, zatímco jiné mají samostatné limity pro každý typ terapie.

V rámci kategorií EHB státy definují, co je třeba pokrýt

Ačkoli ACA stanoví deset kategorií služeb, které musí pojistitelé jednotlivců a malých skupin pokrýt, zákon dává státům určitou volnost, pokud jde o přesné definování toho, jak by toto pokrytí mělo vypadat. Každý stát si k tomu vybere srovnávací plán a tyto plány se v jednotlivých státech liší.

Přestože jsou základní přínosy ACA pro zdraví zahrnuty do jakéhokoli individuálního nebo malého skupinového plánu vyhovujícího ACA kdekoli v USA, konkrétní podrobnosti, pokud jde o požadavky na minimální pokrytí, se budou v jednotlivých státech lišit.