Caiaimage / Paul Bradbury / OJO + / Getty Images
Síť poskytovatelů zdravotního pojištění je skupina poskytovatelů zdravotní péče, která uzavřela smlouvu s dopravcem zdravotního pojištění (prostřednictvím plánu HMO, EPO, PPO nebo POS), aby poskytla péči se slevou a přijala zlevněnou cenu jako platbu v plné výši.
Caiaimage / Paul Bradbury / OJO + / Getty ImagesSíť zdravotního plánu zahrnuje poskytovatele zdravotní péče, jako jsou lékaři primární péče, speciální lékaři, nemocnice, kliniky urgentní péče, laboratoře, rentgenová zařízení, společnosti poskytující domácí péči, hospice, poskytovatelé zdravotnického vybavení, infuzní centra, chiropraktici, pediatři a ve stejný den chirurgická centra.
Zdravotní pojišťovny chtějí, abyste poskytovatele v jejich síti využívali ze dvou hlavních důvodů:
- Tito poskytovatelé splnili standardy kvality zdravotního plánu.
- Dohodli se, že přijmou sjednanou diskontní sazbu za své služby, v obchodu s objemem pacientů, které dostanou tím, že budou součástí sítě plánu.
Proč je důležitá síť vašeho zdravotního plánu
Když získáte péči od poskytovatele v síti, budete platit nižší výplaty a spoluúčast, ve srovnání s tím, kdy získáte péči od poskytovatele mimo síť, a vaše maximální náklady do kapsy budou omezeny na nižší úroveň.
Ve skutečnosti HMO a EPO obecně nebudou platit ani za péči, kterou obdržíte od poskytovatele mimo síť, pokud se nejedná o nouzovou situaci. A dokonce i méně omezující PPO - které platí za péči mimo síť - obvykle vyžadují, abyste zaplatili 20% nebo 30% spoluúčast za poskytovatele v síti oproti 50% nebo 60% spoluúčast za poskytovatele mimo síť. A mají tendenci mít vyšší odečitatelné částky a maxima z kapsy, když jdete mimo síť. V některých případech vůbec neomezují náklady z kapsy, pokud se setkáte s poskytovatelem mimo síť (ACA vyžaduje zdravotní plány bez ochrany, které omezují náklady z kapsy na základní přínosy pro zdraví , ale pouze v síti; neexistuje žádné omezení, jaké vysoké náklady mohou být, pokud půjdete mimo síť).
Poskytovatel v síti bude fakturovat váš zdravotní plán přímo, vybírá od vás pouze kopay nebo odpočitatelnou částku v době poskytování služeb (pro spoluúčast, což je procento z celkové částky - spíše než paušální sazba jako copay a odpočitatelná - obecně je lepší požádat poskytovatele, aby nejprve vyúčtoval pojištění, a poté bude váš účet určen na základě procenta sjednané sazby, kterou má dopravce s poskytovatelem).
Poskytovatel mimo síť však nemusí za vás podat pojistnou událost. Ve skutečnosti mnoho lidí vyžaduje, abyste zaplatili celý účet sami a poté podali žádost u své pojišťovny, aby vám pojišťovna mohla zaplatit zpět. To je od vás spousta peněz, a pokud se vyskytne problém s nárokem, jste to vy, kdo o peníze přišel.
Poskytovatel v síti vám nesmí vyúčtovat zůstatek. Musí přijmout smluvní sazbu - která bude zahrnovat vaše odpočitatelné, copay a / nebo spoluúčast, jakož i část případné pohledávky, kterou váš pojistitel platí - jako platbu v plné výši, jinak budou porušovat jejich smlouvu s vaší zdravotní pojišťovnou.
Ale protože poskytovatelé mimo síť nemají žádnou smlouvu s vaší pojišťovnou, tato pravidla se na ně nevztahují. Obecně vám poskytovatel mimo síť může účtovat jakoukoli jejich účtovanou sazbu, bez ohledu na to, co vaše zdravotní pojišťovna říká, že je za tuto službu přiměřený a obvyklý poplatek. Vzhledem k tomu, že vaše pojišťovna zaplatí pouze procento přiměřeného a obvyklého poplatku (za předpokladu, že váš plán pokrývá péči mimo síť vůbec - mnoho z nich ne), budete po zbytek účtu na háku s poskytovatel mimo síť. Poskytovatel v síti je tedy obvykle tou nejlepší volbou.
Změny sítě poskytovatele podle ACA
Zákon o cenově dostupné péči vyžaduje, aby zdravotní plány pokrývaly pohotovostní služby mimo síť se stejným sdílením nákladů, jaké by používaly, pokud by byl poskytovatel v síti. To znamená, že pro danou pohotovostní péči platí odečitatelná částka, kopie a spoluúčast. budou stejné, jako by byly, kdybyste dostali síť pro nouzovou péči.
Neexistuje však federální požadavek, aby pohotovostní služba mimo síť přijímala platby na úrovni sítě vašeho zdravotního plánu jako úplnou platbu. To znamená, že lékaři v nemocnici a na pohotovosti vám stále mohou vyvážit částku za pohotovostní péči, kterou jste dostali a která nebyla zaplacena platbou vašeho zdravotního plánu na úrovni sítě (jak se to může stát, uvidíte, když uvážíte, že zdravotní plány sjednávají nižší poplatky s nemocnicemi v síti a nemocnice mimo síť nemusí tyto nižší poplatky považovat za přiměřené). Toto se označuje jako „fakturace překvapivého zůstatku“, protože nouzová povaha léčby zabránila pacientovi předem aktivně určit, zda jsou všichni účastníci jejich péče v síti.
Řada států přistoupila k zákonům a předpisům k řešení překvapivé bilanční fakturace a zvolila různá ustanovení, která v takových situacích udržují pacienta neškodného. Tato státní pravidla jsou navržena tak, aby zajistila, že pacienti budou muset platit své běžné částky sdílení nákladů v síti pouze v nouzových situacích, i když je jejich péče poskytována mimo síť. Pravidla berou různé přístupy k tomu, jak by měly být určovány částky plateb, ale je to vyřešeno mezi pojistitelem a poskytovateli zdravotní péče, aniž by byl pacient chycen uprostřed.
Federální snahy o vytvoření podobné ochrany spotřebitele na celostátní úrovni však dosud nebyly úspěšné. Takže lidé žijící ve státech, které se touto otázkou nezabývají, jsou stále vystaveni riziku překvapivého vyúčtování zůstatku, pokud dostanou pohotovostní péči mimo síť poskytovatelů jejich zdravotního plánu.
Na individuálním trhu (zdravotní pojištění, které si kupujete sami, spíše než získání od zaměstnavatele nebo z vládního programu, jako je Medicare nebo Medicaid), se sítě poskytovatelů za posledních několik let zúžily. Existuje celá řada důvodů, například:
- Dopravci zdravotního pojištění se zaměřili na hledání poskytovatelů, kteří nabízejí nejlepší hodnotu.
- Menší sítě poskytují dopravcům větší vyjednávací sílu, pokud jde o ceny.
- Plány PPO v široké síti mají tendenci přitahovat nemocnější pacienty a výsledné náklady na pojistná plnění jsou vyšší.
- HMO s požadavky vrátného pomáhají pojišťovnám udržovat nízké náklady, na rozdíl od PPO, kde se pacienti mohou rozhodnout jít přímo k specialistovi s vyššími náklady.
Pojišťovací dopravci na individuálním trhu již nemohou využívat upisování lékařské péče k odepření krytí lidem s již existujícími podmínkami. A pokrytí, které musí poskytovat, je poměrně jednotné a rozsáhlé, a to díky základním požadavkům ACA na zdravotní přínosy. Dopravci jsou také omezeni, pokud jde o procento prémiových dolarů, které mohou utratit za administrativní náklady, a to díky požadavkům ACA na zdravotní ztráty.
To vše jim ponechalo méně možností soutěžit o cenu. Jednou z možností, kterou stále mají, je přechod z dražších plánů PPO na širokou síť na zúžení síťových HMO a EPO. To je trend v mnoha státech za posledních několik let a některé státy již nemají žádné významné přepravce nabízející plány PPO na individuálním trhu. Pro zdravé účastníky to obecně není problém, protože nemají tendenci mít rozsáhlý seznam existujících poskytovatelů, které chtějí nadále používat. Avšak PPO se širokou sítí mají tendenci apelovat na nemocné zapsané - navzdory vyšším prémiím - protože umožňují přístup k širší škále specialistů a zdravotnických zařízení. Vzhledem k tomu, že zdravotní plány již nemohou diskriminovat nemocné zapsané osoby tím, že jim odepírají pokrytí, mnoho dopravců se místo toho rozhodlo omezit své sítě.
V některých státech jsou k dispozici odstupňované sítě s nižším sdílením nákladů pro pacienty, kteří používají poskytovatele v preferované úrovni dopravce.
To vše znamená, že je důležitější než kdy jindy zkontrolovat podrobnosti sítě vašeho zdravotního plánu, nejlépe předtím, než budete muset použít své pokrytí. Ujistěte se, že rozumíte tomu, zda váš plán pokryje péči mimo síť (mnoho nikoli), a pokud ano, kolik vás to bude stát. To zahrnuje rozhovor s poskytovatelem zdravotní péče i s vaším pojistitelem, protože váš pojistitel by byl schopen poskytnout pouze jejich přiměřené a obvyklé částky a část z nich, které zaplatí za podmínek vašeho plánu, ale fakturace zůstatku by mohla vytlačit vaše kapesní náklady vyšší. Než se podíváte na odborníka, ujistěte se, že víte, zda váš plán vyžaduje doporučení od lékaře primární péče a jaké služby vyžadují předběžnou autorizaci. Čím více budete vědět o síti svého plánu, tím méně stresující to bude, když budete nakonec muset použít své pokrytí pro významné lékařské tvrzení.
-subtypes.jpg)
