Jak léčit širokou a úzkou tachykardii v terénu

Tachykardie (rychlá srdeční frekvence) je jednou z komplikovanějších dysrytmií k léčbě, protože má tolik projevů a tolik příčin. Tento článek se zaměřuje na léčbu nestabilní tachykardie související se srdcem v naléhavých případech přednemocničními odborníky.

Možnosti léčby v terénu jsou často omezené ve srovnání s pohotovostním oddělením. S dobrými hodnotícími schopnostmi má však většina zdravotníků vše, co potřebují ke stabilizaci pacientů a k jejich definitivní léčbě v nemocnici.

Impulzy nebo žádné impulsy

Tento článek je specifický pro tachykardii u pacientů s pulsem. Pacienti bez hmatatelných pulzů nebo bez známek krevního oběhu (dýchání, cílevědomý pohyb) by měli být považováni za osoby se srdeční zástavou a měli by být léčeni, počínaje KPR.

Jak rychlé je příliš rychlé?

Tachykardie je obecně definována jako cokoli rychlejšího než 100 tepů za minutu (bpm) při odpočinku, ale ne všechny tachykardie jsou klinicky významné. Bez monitoru EKG je dobré se řídit dobrým pravidlem, pokud má pacient tepovou frekvenci vyšší než 140 tepů za minutu nebo pokud je radiální pulz nepravidelný, slabý nebo chybí.

Existuje spousta příčin rychlé srdeční frekvence, které nesouvisí s nefunkčním srdcem. Při srdečních frekvencích mezi 100–140 tepů za minutu srdce pravděpodobně odpovídajícím způsobem reaguje na signál z jiné části těla. Rychlejší než 140 tepů za minutu, je důležité vzít v úvahu srdeční arytmie. Bohužel to není tvrdé a rychlé pravidlo.

Klinický význam změn srdeční frekvence závisí na typu tachykardie. Rozsah tohoto článku není schopen pokrýt interpretaci EKG, předpokládá se však schopnost ošetřovatele interpretovat EKG proužky. Níže se budeme zabývat úzko-komplexní versus široko-komplexní tachykardie, ale zatím vězte, že široko-komplexní tachykardie bude znepokojující, jakmile bude rychlejší než 140 tepů za minutu. Úzko-komplexní tachykardie může být o něco rychlejší, ale zvažte to, pokud jde o více než 160 tepů za minutu.

Nestabilní nebo stabilní tachykardie

Identifikace klinické stability závisí na příčině tachykardie. Někteří říkají, že srdeční příznaky (bolest na hrudi, dušnost atd.) Jsou významnými indikátory nestabilní tachykardie. To platí spíše v nemocničním prostředí než v terénu, kvůli širší paletě možností léčby.

Mimo nemocnici se zaměřte na schopnost srdce pokračovat v pumpování krve s odpovídajícím tlakem, aby se dostala do mozku. To je nazývánohemodynamická stabilita. Hemodynamicky nestabilní tachykardie neposkytuje srdečním komorám dostatek času, aby se mezi kontrakcemi naplnily krví.

Pacient bez zjevných známek hemodynamické nestability (nízký krevní tlak, pulz nebo slabý pulz, posturální změny atd.) Může být pravděpodobně bezpečně převezen do nemocnice, aniž by se nejprve pokusil o léčbu tachykardie. Navíc pacienti bez známek hemodynamické nestability mají více možností léčby, zejména v nemocnici.

Hemodynamicky nestabilní pacienti s tachykardií vyšší než 140 - 160 tepů za minutu by mohli mít prospěch z úpravy srdeční frekvence zpět na normální hodnoty. To jsou pacienti, na které se v tomto článku zaměřujeme.

Úzký nebo široký

Klinicky významná tachykardie spadá do dvou základních kategorií: úzká nebo široká komplex. To se týká komplexu QRS na trasování EKG. Když je QRS užší než 120 milisekund (tři malé rámečky na EKG proužku), znamená to, že elektrický impuls srdce vznikl v síních a putoval dolů atrioventrikulárním (AV) uzlem do svazků HIS a Purkyňových vláken, které jsou umístěné v komorách. Toto je normální vodivá cesta a QRS může být úzký pouze v případě, že impuls projde správně. Protože impuls musí začínat nad komorami v tachykardii s úzkým komplexem, je také známý jako supraventrikulární tachykardie (SVT).

Komplex QRS širší než 120 milisekund je obvykle spojen s ventrikulární tachykardií (VT) - což znamená, že impuls pochází z komor pod atrioventrikulárním uzlem. To však vždy neplatí. Pokud je úzký, musí to být SVT. Pokud je široká, může to být VT nebo se může stát, že impuls pocházející z komor není veden přes AV uzel. Je to mimo kurs a mapuje svou vlastní cestu, což ji zpomaluje. Toto se často označuje jako blok srdce, blok AV, nebo blok větve svazku, v závislosti na tom, kde se blok vyskytuje.

Skutečné zakopání a identifikace tachykardie vyžaduje diagnostické EKG s 12 svody. V některých nastaveních mimo nemocnici není k dispozici 12svodové EKG. Jedním z důvodů, proč neléčit tachykardii, pokud není hemodynamicky nestabilní, je možnost léčby tachykardie se širokým komplexem jako ventrikulární tachykardie, pokud tomu tak není. Využití této šance, když je pacientovi ve značném nebezpečí srdeční zástava, je přijatelné. Agresivní léčba tachykardie se širokým komplexem, když je pacient hemodynamicky stabilní, nestojí za riziko.

Oblast srdce, odkud impuls pochází, je známá jako kardiostimulátor, protože jakákoli oblast generuje impuls, také určuje tempo srdečních tepů. Sínusový uzel se nachází v levé síni. Je to normální kardiostimulátor. Sinusový uzel normálně běží mezi 60-100 bpm. Jak se pohybujeme níže na srdci, inherentní sazby se zpomalují. Impulsy, které vznikají v AV uzlu, běží asi 40-60 tepů za minutu. V komorách je to 20-40 tepů za minutu. Proto je širokospektrá tachykardie klinicky významná o něco pomalejší rychlostí.

Léčba široko-komplexní tachykardie

Pro účely nouzového ošetření hemodynamicky nestabilního pacienta v terénu odborníci považují všechny případy komplexní tachykardie za VT. Pokud pacient vykazuje známky bezprostředního nebezpečí (systolický krevní tlak pod 90 mm / Hg, ztráta vědomí, zmatenost nebo schopnost najít pouze karotický puls), je indikována synchronizovaná kardioverze.

Pokud pacient kdykoli ztratí vědomí a přestane dýchat, nebo nebude možné najít karotický puls, je při vysokém nastavení indikována defibrilace (nesynchronizovaný šok). Po jedné defibrilaci (nebo pokud defibrilátor není k dispozici) zahájte KPR počínaje kompresí hrudníku.

Léčba úzkokomplexní tachykardie

Tachykardie s úzkým komplexem jsou komplikovanější než arytmie s širokým komplexem. V tomto případě se stává důležitým pravidelnost arytmie. U úzko-komplexních arytmií, které jsou hemodynamicky nestabilní (systolický krevní tlak pod 90 mm / Hg, ztráta vědomí, zmatenost nebo pouze schopnost najít karotický puls), je indikována synchronizovaná kardioverze.

Pacienti, kteří nemají nízký krevní tlak, ale mají jiné příznaky (závratě, bušení srdce), mohou být někdy léčeni i.v. tekutinami nebo léky, jako je adenosin.

Adenosin se musí podávat rychlým IV. Počáteční dávka je 6 mg, ale pokud to nefunguje, lze zkusit následnou dávku 12 mg. Adenosin funguje velmi podobně jako elektrická kardioverze, vede k depolarizaci srdečního svalu a umožňuje resetování sinusového uzlu.

Pokud adenosin nefunguje, což je velmi pravděpodobné, pokud je tachykardie nepravidelná, lze vyzkoušet další dvě skupiny léků. Blokátory kalciového kanálu zpomalují pohyb vápníku přes membrány srdečních svalových buněk. Způsobuje to zpomalení celého cyklu. Beta blokátory ovlivňují způsob, jakým epinefrin působí na srdeční sval.

Léčba stabilní úzko-komplexní tachykardie v terénu by se neměla provádět bez trvalých příkazů nebo odborné konzultace prostřednictvím online lékařské kontroly s příslušným lékařským ředitelem.